Medic: Trebuie să vorbim despre lupus, pentru ca pacienții să nu mai fie victimele gaslighting-ului medical și să nu mai fie întârziat diagnosticul!

Mulți pacienți cu lupus eritematos sistemic povestesc că momentul în care au fost diagnosticați a fost și cel în care au auzit prima dată că această boală există. Problema este că, de multe ori, nici medicii nu dau suficientă importanță primelor simptome, majoritatea nespecifice, iar pacienții sunt victime ale gaslighting-ului medical. Simptomele de debut pot fi inițial puse pe seama anxietății sau stresului, deci nu sunt considerate „reale”. „Când medicul ignoră primele simptome, nici nu realizează o evaluare detaliată încă de la primul consult al pacientului, ceea ce inevitabil va întârzia diagnosticul”, subliniază dr. Alina Dima, medic specialist medicină internă, medic primar reumatolog, doctor în științe medicale, de la Spitalul Clinic Colentina din București.

Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală autoimună. În cazul pacienților cu lupus, sistemul imunitar atacă în mod greșit țesutul sănătos. Poate afecta pielea, articulațiile, rinichii, creierul și alte organe.

Lupusul poate fi dificil de diagnosticat, deoarece semnele și simptomele sale le imită adesea pe cele ale altor afecțiuni. Cel mai distinctiv semn al lupusului – o erupție facială care seamănă cu aripile unui fluture pe ambii obraji – apare în multe, dar nu în toate cazurile de lupus. Unii oameni se nasc cu o predispoziție de a dezvolta lupus, care poate fi declanșat de infecții, anumite medicamente sau chiar de lumina soarelui. Deși nu există un tratament curativ pentru lupus, există tratamente care pot ajuta la controlul simptomelor.

O boală rară, dar cu prevalență în creștere

SmartLiving.ro: Mai este luna lupusului, cât de mare este prevalența acestei afecțiuni la nivel mondial? Dar la noi în țară?

Dr. Alina Dima: Așa este, mai este luna lupusului și mă bucur că am preluat „May is Lupus Awareness Month” în Romania. Iar 10 mai este ziua dedicata „conștientizării” lupusului eritematos sistemic, ziua în care se încearcă o dată în plus să fie transmise cât mai multe informații despre această patologie pentru a-i putea ajuta pe cei care poartă acest diagnostic. Prevalența globală a lupusului eritematos sistemic este apreciată a fi în jur de 0,04%, adică 40 de cazuri la 100.000 persoane din populația generală. Global, sunt diferențe populaționale destul de mari, zonele continentale cu cea mai mare prevalență fiind Asia de Sud și America Latină, iar cea mai înaltă prevalență a lupusului este în Emiratele Arabe Unite.

Pentru România, a fost publicată o estimare a prevalenței de 14-16 cazuri de lupus la 100.000 persoane. Cred însă că această rată de la noi ar putea fi subevaluată. În Uniunea Europeană, este definită ca boală rară acea patologie care afectează mai puțin de 5 pacienți din 10.000 persoane din populația generală, astfel lupusul poate fi încă încadrat în grupul bolilor rare. Spun „încă“, deoarece prevalența bolilor autoimune în general și a lupusului în particular este în creștere.

SmartLiving.ro: Cum ați defini această afecțiune?

Dr. Alina Dima: Sintagma clasică este aceasta: „lupusul este cea mai complexă boală autoimună”. Așa începe cam orice capitol de carte despre lupus, cu ideea că este boala-prototip pentru patologiile autoimune cu afectare sistemică. În plus, lupusul sistemic este o afecțiune ce poate prezenta fenotipuri diverse, și deci, nu există o formă unitară de prezentare clinică. Evoluția bolii lupice este, în general, o succesiune de episoade de boală cu activitate înaltă ce alternează cu perioade de boală cu activitate scăzută sau chiar remisiune, scopul tratamentului fiind obținerea unei remisiuni persistente.

Din păcate, nu putem spune că scopul este vindecarea, pentru că nu știm încă să vindecăm lupusul. Ce putem obține însă cu tratament este intrarea în remisiune, adică în stare de inactivitate a bolii, ideal persistentă în timp. Există o standardizare internațională care ajută la formularea diagnosticului, se numesc criterii de clasificare a bolii și sunt utilizate în practica clinică tocmai pentru a argumenta corectitudinea diagnosticului. Primele criterii de clasificare pentru lupusul sistemic au apărut în 1982, au fost modificate în 1997 și, ulterior, în 2012 au fost reformulate. Fiind o boală cu manifestări multiple și diverse care apar frecvent disparat, atingerea unui consens pentru ceea ce înseamnă diagnostic corect a fost mereu motiv de dezbatere. Astfel, pentru a susține cu certitudine diagnosticul, echipe de experți din societățile americană (ACR) și europeană (EULAR) de reumatologie au definit în 2019 ultimele criterii de clasificare.

Una dintre noutăți este că testul de laborator „anticorpi antinucleari”, determinat prin metoda numită „imunofluorescența indirectă”, este „criteriu de intrare”, adică trebuie să fie pozitiv cel puțin o dată pentru a putea spune că un pacient are lupus (un test negativ exclude diagnosticul de lupus).

Lupus eritematos sistemic vs lupus eritematos cutanat

SmartLiving.ro: Câte forme de lupus există și care este cea mai frecvent întâlnită?

Dr. Alina Dima: Nenumărate, am putea spune. Lupusul eritematos sistemic este o patologie heterogenă, cu tablou clinic care poate varia mult de la un pacient la altul și poate avea deci nenumărate forme de prezentare. Aș porni aici de la un film apreciat: serialul „Dr House”, în care este o replică celebră „It’s not lupus”. Lupusul a fost boala cel mai frecvent amintită în film când se discuta diagnosticul diferențial. La orice caz dificil sau, poate mai bine spus, la orice caz „atipic”, una dintre ipotezele discutate ca posibil diagnostic era lupusul, deoarece atât de heterogen și, în același timp, atât de sever poate fi tabloul său clinic. Dar, ca să răspund repede și corect, voi reveni la criteriile de clasificare ACR/EULAR din 2019, care spun că domeniile clinice ale lupusului eritematos sistemic sunt:

• cutanat (cu alopecie, afte orale, leziuni cutanate),
• renal (cu nefrita lupică),
• hematologic (scădere a numarului globulelor albe, a trombocitelor sau anemie autoimună),
• neuropsihiatric (delir, psihoza, convulsii), serozita (pleurezie, pericardita), musculoscheletal (afectare articulară).

Una sau mai multe dintre aceste manifestări, succesiv sau concomitent ca evoluție în timp, pot constitui tabloul bolii lupice. Mai rar, nefiind incluse în criterii, în lupusul sistemic putem avea afectare pulmonară, cardiacă, oculară, gastrointestinală sau hepatică.

În afara formei sistemice de lupus, este definit lupusul eritematos cutanat, în care pacienții prezintă numai afectare cutanată, fără a fi afectat vreodată un alt organ. Leziunile de lupus cutanat sunt și ele diverse. Clasic a fost descris eritemul malar, eritem „în fluture” care apare la nivelul feței. De aici vine și simbolul internațional al lupusului, reprezentarea bolii în campaniile de informare fiind un fluture de culoare mov.

Leziunile de lupus cutanat pot să apară, însă, în orice altă zonă, nu numai la nivelul feței. De altfel, denumirea de „lupus” vine, istoric, tot de la aspectul și primele descrieri ale leziunilor cutanate caracteristice. Însă, bineînțeles, indiferent dacă sunt leziuni de lupus cutanat acut, subacut, discoid sau cronic, lupusul cutanat nu este contagios și nu poate fi transmis prin contact. Dacă lupusul cutanat este o formă frecvent întâlnită, dintre cele mai rare forme de lupus fac parte lupusul neonatal (care apare la nou-născut), precum și lupusul indus de medicamente.

„Nu-i putem spune niciodată exact unui pacient de ce are el lupus“

SmartLiving.ro: Ce cauze stau în spatele apariției lupusului eritematos sistemic? Care sunt principalii factori de risc?

Dr. Alina Dima: Nu-i putem spune niciodată exact unui pacient de ce are el lupus, care a fost cauza care a declanșat boala. Cauzele de apariție a bolilor autoimune sunt în general multifactoriale. Pe de o parte, există factori genetici predispozanți. Deși lupusul sistemic nu este o boală genetică și nu se transmite genetic, atunci când există în familie cazuri de lupus sistemic, riscul de a face boala este mai mare decât cel din populația generală. Unele infecții cu care ne întâlnim pe parcursul vieții, care rămân frecvent inaparente, fiind asimptomatice în perioada acută, sunt suspicionate ca fiind implicate în declanșarea bolii lupice.

Sistemul imun produce anticorpi care să ne protejeze specific de infecțiile cu care ne întâlnim, dar uneori apar defecte ale acestui mecanism natural de protecție. De exemplu, în cazul infecției cu virusul Epstein-Barr, o infecție virală frecventă ce produce mononucleoza infecțioasă numită și „boala sărutului”, se suspicionează că anticorpii produși împotriva virusului pot reacționa încrucișat cu antigene ca Ro sau Sm, determinând mai departe producerea în mod eronat și de anticorpi anti-Ro sau anti-Sm, și nu numai anti-virus. Și sunt multe alte infecții, virale sau bacteriene, al căror rol patogenic a fost discutat. În lupus, de fapt în bolile autoimune în general, sistemul imun produce în mod eronat anticorpi împotriva propriilor structuri.

Există o formă particulară, numită lupus indus medicamentos. În acest subtip de boală, anticorpii caracteristici sunt cei anti-histone, iar trigger-ul care declanșează boala este chiar un medicament, cel mai des fiind incriminate hidralazina (n.r. – tratament pentru hipertensiunea arterială și insuficiența cardiacă), procainamida (n.r. – medicament antiaritmic), izoniazida (n.r. – antibiotic utilizat în tratarea tuberculozei). Treptat au apărut raportări cu un număr mult mai mare de medicamente ce ar putea fi implicate în declanșarea mecanismului autoimun din această formă de lupus.

O afecțiune a femeii tinere

SmartLiving.ro: La ce vârstă se poate pune diagnosticul? O putem numi o boală a adolescenței, având în vedere numărul mare de cazuri descoperite înaintea vârstei de 18 ani?

Dr. Alina Dima: Nu aș spune că e o boală a adolescenței și, probabil, sunt subiectivă, eu tratând numai aduți. Aș spune că lupusul este o afecțiune a femeii tinere. Este adevărat însă că sunt multe cazuri de lupus sistemic cu debut pediatric, care apar la copii și adolescenți. În plus, lupusul eritematos este o boală mult mai frecvent diagnosticată la femei comparativ cu bărbații: de 7-10 ori mai des întâlnită la femei și aici statusul hormonal joacă un rol important.

Sarcina poate fi factorul care declanșează boala sau, în plus, lupusul sistemic poate reintra în perioada de activitate, se poate agrava în timpul sarcinii. De asemenea, grupa de vârstă 20-35 ani este cea la care debutează cel mai frecvent boala lupică, în perioada de fertilitate. Însă este important de precizat că lupusul eritematos, deși are cel mai frecvent simptomele de debut la vârste tinere, poate debuta, de fapt, la orice vârstă. Cazurile cu simptomatologie debutată tardiv, adică după vârsta de 50-60 ani, au în general o evoluție mai ușoară și un prognostic mai bun.

Semne de lupus: afte, căderea părului, analize modificate

SmartLiving.ro: Ce simptome „trădează” lupusul eritematos sistemic și ne trimit la medic?

Dr. Alina Dima: Cel mai frecvent simptom, pe care îl resimt peste 80% din pacienții cu lupus, este oboseala. Acesta, ca și alte manifestări generale, cum ar fi durerile musculoscheletale difuze, cefaleea sau chiar sindromul subfebril, este însă nespecific, poate avea multe alte cauze și, probabil, nu te vei gândi la o boala autoimună în aceste situații.

Fotosensibilitatea, adică sensibilitatea crescută la lumină cu apariția de leziuni eritematoase pe zonele de tegument expuse, poate fi un prim simptom pentru lupus. În plus, la debut, putem avea orice alte leziuni de lupus cutanat, afte orale sau cădere accelerată a părului (difuză sau localizată). Uneori, la debut poate apărea sindrom Raynaud, fenomen vasospastic manifestat prin „albirea” degetelor la frig sau în condiții de stres.

Descoperirea, la analizele control de rutină, a unui număr scăzut de leucocite, neutrofile, trombocite sau a anemiei, prezența sindromului inflamator, un sumar de urină cu proteine sau hematii ar putea fi semne inițiale ale bolii lupice. În special la pacienții care asociază și anticorpi antifosfolipidici, tromboza venoasă, arterială sau pierderea de sarcină, pot fi prima manifestare clinică. Mai rar, debutul bolii lupice este marcat de manifestări neurologice sau psihiatrice.

Oboseala este cel mai frecvent simptom

SmartLiving.ro: Cât de dificil este drumul până la diagnosticare?

Dr. Alina Dima: Din păcate, în cele mai multe cazuri, diagnosticul de lupus sistemic vine tardiv, la distanță de ani de la primele manifestări clinice. Această întârziere de a ajunge la diagnostic, și implicit, la tratamentul corect este în fapt un prejudiciu pe care îl au, din păcate, oriunde în lume pacienții cu boli rare și în particular, cei cu boli autoimune.

Un alt aspect este acela că unele simptome de debut sunt nespecifice, generale și pot fi inițial etichetate ca „psihosomatice” sau exagerate, considerate a fi cauzate de anxietate sau stres, și nu „reale”. Numim „gaslighting medical” acest fenomen în care medicul ignoră primele simptome, motiv pentru care nici nu realizează o evaluare detaliată încă de la primul consult al pacientului, ceea ce inevitabil va întârzia diagnosticul.

Este unul dintre motivele pentru care trebuie să vorbim despre lupus. Sunt testimoniale ale pacienților implicați în campaniile care încearcă să facă cunoscută publicului larg această patologie și manifestarile sale, care spun că momentul în care au fost diagnosticați cu lupus este și cel în care au auzit pentru prima dată că această boală există.

Oboseala poate persista și când boala este în remisiune

Analize și investigații necesare pentru diagnostic

SmartLiving.ro: Ce teste specifice efectuează medicul specialist?

Dr. Alina Dima: Lupusul eritematos sistemic are un tablou clinic complex și pentru că poate exprima, comparativ cu alte boli autoimune, cei mai mulți anticorpi. Peste 100 de anticorpi antinucleari (majoritatea cu frecvență rară și foarte rară), sunt descriși în lupus. Așa că primul test indicat atunci când există o suspiciune clinică de lupus sunt anticorpii antinucleari.

Sunt mai multe metode de detecție a acestora, corect fiind ca la prima determinare să se facă screening prin imunofluorescență indirectă, aceasta este metoda recomandată internațional, deoarece are cea mai bună sensibilitate. Trebuie ales în plus un laborator care în cazul unui rezultat pozitiv descrie standardizat rezultatul obținut. În funcție de imaginea observată în imunofluorescența indirectă, sunt clasificate 29 patternuri AC (anti-cell), iar rezultatul buletinului de analiză trebuie să menționeze care dintre aceste patternuri a fost observat. În funcție de patternul descris, se decide ce teste trebuie realizate mai departe.

Dintre anticorpii antinucleari, cel mai frecvent sunt identificați și utilizați în lupus sunt cei anti-ADN, anti-Sm, anti-RNP, anti-histone, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-P ribozomal, anti-PCNA.

Alte teste ce ar putea fi parte a bilanțului bolii lupice, ar fi: anticorpii antifosfolipide, fracțiuni complement, imunograma, proteinurie /24ore, test Coombs, crioglobuline, Ac anti-C1q, Ac anti-trombocitari.

Diagnosticul cert poate fi susținut de rezultatul histopatologic, fiind indicate în special biopsii cutanate sau renale în lupus. Sunt situații în care este necesară repetarea biopsiei la același pacient, atunci când caracteristicile bolii se modifică în timp (de obicei, în ani) și este necesară reevaluarea tipului de afectare de organ.

SmartLiving.ro: Cum este afectată calitatea vieții unui pacient?

Dr. Alina Dima: Atunci când este evaluată calitatea vieții pacienților cu lupus eritematos sistemic, aceștia prezintă un nivel mai scăzut atât al stării generale de bine, cât și separat al stării fizice, al stării emoționale, al evaluarii stării de energie, al funcționarii sociale, precum și un nivel mai ridicat al gradului de oboseală, durere, anxietate și depresie. Noi, medicii, suntem învățați să găsim soluții terapeutice și să tratăm boala atunci când ea este activă, când identificăm semne de activitate a bolii, cum ar fi sindromul inflamator.

Dar calitatea vieții pacientului cu lupus este afectată și atunci când boala este în remisiune. Oboseala și starea de disconfort general pot persista și în perioade de inactivitate aparentă a bolii. Încercăm să corectăm nivelul de vitamina D sau alte deficiențe nutriționale pe care le identificăm, să corectăm anemia sau miopatia, dar chiar și când nu identificam o posibilă cauză ce poate fi corectată, oboseala cronică rămâne frecvent ca simptom de fond invalidant al pacientului cu lupus.

În plus, uneori boala poate lăsa sechele în organul afectat (chiar dacă ajunge în inactivitate, distrugerile au fost deja făcute), alteori pot fi reacții adverse pe fondul utilizării îndelungate a unora dintre medicamentele din schemele de tratament ale lupusului. Corticoterapia este principala terapie incriminată pentru reacțiile adverse pe termen lung, utilizarea cronică (luni sau ani) crește riscul de osteoporoză, miopatie cu scădere a masei musculare, diabet zaharat, hipertensiune arterială, cataractă sau dislipidemie.

În schimb, activitatea fizică este unul dintre factorii care pot contribui semnificativ la ameliorarea stării de bine. Jeanette Anderson este cea care a condus mult timp cea mai importantă asociație a pacienților cu lupus din Europa, numită chiar „Lupus Europe”. Această asociație a dezvoltat un program de exerciții în 5 etape ce poate fi accesat gratuit pe YouTube sau Facebook și care este adaptat pacienților cu această patologie. Aici regăsiți o serie de exerciții pe care le puteți printa, iar mai jos regăsiți un prim video din seria creată de Lupus Europe:

Un studiu realizat de către asociația Lupus UK arată că tocmai lipsa de cunoaștere a acestei boli în societate și sentimentul de „nepăsare” al societății față de suferința lor în ceea ce privește simptome importante ca durerile articulare sau oboseala, dar care rămân „invizibile”, face ca sentimentele de depresie și anxietate ale pacienților cu lupus să fie accentuate.

Sprijinul familiei, prietenilor sau societății sunt importante în creșterea calității vieții. În plus, este un studiu care arată o creștere a calității vieții pacienților care accesează prin rețele sociale (cum ar fi Instagram, Facebook, Twitter) grupuri de suport ale pacienților cu aceeași patologie, grupuri în care găsesc răspunsuri și soluții la întrebări și probleme comune. Pe Instagram tag-ul #lupus are peste 1 milion de postări, iar #lupusawarness peste 500.000 de postări.

90% din pacienții cu lupus au o supraviețuire similară cu cea a populației generale

SmartLiving.ro: Ce organe pot fi afectate de inflamația provocată de lupus? Ne puteți da câteva exemple din practica dumneavoastră (legate de semnele prezentate la pacienți la prima vizită și evoluția bolii)?

Dr. Alina Dima: Nu voi reveni la enumerarea afectărilor de organ în lupus, dar aș putea spune că se întâmplă să fie în salonul de la spital 3 sau 4 pacienți cu lupus în același moment și fiecare să aibă „altă boală” din punct de vedere al descrierii clinice. La debut, prima manifestare poate fi alopecia areata (căderea părului într-o regiune circumscrisă a scalpului), leziuni cutanate, dureri articulare, apariție de adenopatii, febră de origine necunoscută sau modificari observate în testele de laborator uzuale.

Afectările cele mai severe în lupus sunt îndeosebi cele neurologice și renale, ele pot fi asociate cu prognostic vital. Aici diagnosticul și tratamentul se face în echipe multidisciplinare, împreună cu colegii neurologi sau nefrologi, este foarte importantă discutarea cazului și colaborarea pentru a avea rezultate optime. Din punct de vedere al evoluției pe termen lung, știm din studii că peste 90% din pacienții cu lupus au o supraviețuire similară cu cea a populației generale. Calitatea vieții acestor pacienți, așa cum am mai spus, este însă profund afectată.

Selena Gomez este, probabil, personalitatea publică diagnosticată cu lupus cea mai cunoscută, deoarece este implicată în campaniile de informare și ajută pacienții care au aceeași suferință. Evoluția afectării renale a fost însă severă în cazul său, fiind necesar transplant renal în anul 2017. Ea vorbește deschis despre lupta dificilă pe care o duce cu această boală, despre modificările fizice pe care le-a avut secundar tratamentelor pe care este nevoită să le urmeze sau despre percepția incorectă a celor din jur care nu știau, de fapt, ce i se întâmplă și o judecau greșit.

Lucrarea mea de doctorat a fost despre lupusul eritematos sistemic și a urmărit definirea de subgrupuri de boală. Eram medic rezident și am vorbit atunci pentru includerea în studiu cu peste 140 pacienți diagnosticați cu lupus. Atunci când pacienții sunt monitorizați periodic și se intervine terapeutic rapid dacă este necesar, prognosticul este unul favorabil.

Aș mai spune că factorul „stres” este unul important în bolile autoimune, nu îl putem însă cuantifica. Îmi amintesc de pacienți care fuseseră diagnosticați cu lupus sistemic când aveau 20 ani, apoi intraseră în perioada de remisiune pentru zeci de ani și brusc boala reintrase în puseu după un eveniment tragic, cum ar fi decesul unei persoane apropiate.

Prognosticul pacienților cu lupus depinde de controlul bolii în puseu, de controlul factorilor de risc cardiovascular (risc crescut la pacienții cu lupus), de controlul și tratamentul rapid al infecțiilor (deoarece sunt pacienți imunodeprimați).

SmartLiving.ro: Care sunt opțiunile de tratament?

Dr. Alina Dima: Pentru măsurile generale, recomandările ar fi renunțarea la fumat, dieta echilibrată și pot fi utilizate principii generale ale dietei medieraneene. Este necesară evitatea expunerii la soare și sunt recomandate măsuri de fotoprotecție, inclusiv cremă de protecție solară FP +50 care trebuie aplicată repetat, pălării cu boruri largi, bluze cu mânecă lungă. Sunt evitate medicamentele care pot crește fotosensibilitatea cum ar fi tetracicline, psoraleni, piroxicam. Sunt evitate medicamente antiinflamatoare non-steroidiene, cum ar fi ibuprofen (este descrisă o reacție adversă neurologică rară la pacienții cu lupus) sau cele de tip coxibi (la pacienții cu risc cardiovascular înalt).

Unele dintre medicamentele utilizate ca tratament sunt contraindicate în sarcină, aceasta fiind doar una dintre situațiile care necesită măsuri de contracepție eficiente, fiind însă indicate numai preparate cu conținut scăzut sau fără estrogeni. În post-menopauză nu se recomandă, în general tratament de substituție hormonală.

Spuneam că lupusul eritematos sistemic este o boală în care sistemul imun este hiperactiv, are căi stimulate cronic care produc în exces anticorpi și mediatori pro-inflamatori.

Unul dintre primele lucruri despre care sunt întrebată este dacă se pot administra suplimente cu rol de stimulare a imunității și răspunsul ar fi nu.

Majoritatea medicamentelor pe care le administrăm în lupus au efect imunosupresiv și se asociază astfel o creștere a riscului de infecții, sistemul imun fiind inhibat nespecific, scade și capacitatea de apărare împotriva infecțiilor.

Hidroxiclorochina spunem că este medicamentul care trebuie administrat tuturor pacienților cu lupus care nu au contraindicații sau care nu dezvoltă reacții adverse. Corticoterapia (ex. Solumedrol, Medrol, Prednison, Dexametazona) este admistrată majorității pacienților, durata și doza fiind direct proporționale cu activitatea bolii. În formele grave de boală și în funcție de afectarea de organ se administrează tratamente imunosupresoare (ex. Metotrexat, Azatioprina, Micofenol mofetil), iar în ultimii ani sunt molecule noi și terapii biologice introduse în lupus (ex. Belimumab, Rituximab, Anifrolumab). Pacienții care asociază sindrom antifosfolipidic beneficiază de terapii antiagregante sau anticoagulante.

• Citește și povestea Laurei Doliș, diagnosticată cu lupus la 28 de ani.