Un anevrism cerebral e ca o bombă cu ceas. Explicațiile neurochirurgului

INTERVIU „Anevrismul cerebral e ca o bombă cu ceas în creierul pacientului și nu știm la ce oră este setată să explodeze“

Un anevrism cerebral care nu s-a rupt încă sau care nu e suficient de mare poate să nu dea niciun simptom. Din păcate, când această „bombă cu ceas“ explodează, consecințele sunt dramatice.

Cea mai întâlnită consecință a rupturii anevrismale este hemoragia subarahnoidiană, situație care provoacă „cea mai puternică durere de cap din viața pacientului“.

Conf. dr. Corneliu Toader, medic primar neurochirurg la Institutul Național de Neurologie și Boli Neurovasculare din București, ne-a explicat cum poate fi depistat și tratat anevrismul cerebral și ce presupune recuperarea în urma operației.

Principalele tipuri de anevrism cerebral

Smart Living: Ce este anevrismul cerebral și câte tipuri există?

Conf. dr. Corneliu Toader: Anevrismul sau dilatația anevrismală este o leziune vasculară. Se poate întâlni în orice vas de sânge al corpului uman, predominant arterial. Are un aspect „ca de cireașă“, cu dilatare tipic rotund-ovalară. În limba greacă antică, „aneurysma“ înseamnă „deschidere“ sau „dilatare“.

Există diferite tipuri de anevrisme și se pot clasifica în funcție de localizare sau de formă:

Cel mai frecvent tip de anevrism cerebral este anevrismul sacular FOTO: Shutterstock
  • anevrism sacular – cel mai des întâlnit, reprezintă un viciu de dezvoltare;
  • anevrism fusiform – de obicei, pe fond de ateroscleroză, are o formă mai alungită;
  • anevrism infecțios/micotic – asociat unei infecții bacteriene/fungice;
  • anevrism disecant, inflamator, neoplazic sau traumatic sunt alte forme mai rare.

De obicei, dezvoltarea anevrismului se produce în zonele unde sângele, fiind lichid și necomprimabil, transferă o parte din propria sa energie cinetică în zidul vascular. Aceasta este și explicația faptului că anevrismele se dezvoltă în proximitatea bifurcațiilor vasculare, adică acolo unde vectorii de mișcare ai sângelui se modifică.

„Cea mai puternică durere de cap din toată viață.“ Ce simptome provoacă un anevrism rupt

anevrism cerebral poze
Hemoragie subarahnoidiană provocată de un anevrism cerebral rupt. Sursă foto: Societatea Americană de Neurologie

Smart Living: Cum se manifestă un anevrism cerebral? Durerile de cap pot fi printre simptome?

Conf. dr. Corneliu Toader: Manifestările clinice sunt, de obicei, asociate cu ruptura acestei leziuni. Până când anevrismul nu este rupt sau nu atinge dimensiuni foarte mari, rămâne silențios clinic.

Totuși, o ruptură a anevrismului poate declanșa situații dramatice, deoarece aceste leziuni sunt amenințătoare de viață. Sângele extravazat (n.r. – ieșit din vasul de sânge) de la o ruptură anevrismală, având viteza pulsului arterial, tinde să iasă brutal și rapid. Cea mai comună consecință este hemoragia subarahnoidiană (HSA). Hemoragiile subarahnoidiene se manifestă clinic precum o cefalee intensă, deseori definită de pacient ca „cea mai puternică durere de cap din viață“.

Citește aici ce semne arată că o durere de cap ascunde o boală gravă.

Ce șanse de supraviețuire are un pacient care suferă un anevrism cerebral

Uneori, sângele extravazat este atât de mult, că pacientul are o degradare rapidă spre confuzie, stupor (n.r. – deprimare, amuțire, imobilitate și insensibilitate completă) și comă. Aproape o treime (circa 30%) din anevrisme debutează în somn și se rup mai des toamna și primăvara.

Din păcate, mortalitatea naturală a anevrismelor rupte este de circa 50% în primele 30 de zile de la ruptură. De vină sunt mai mulți factori, pe care o să-i discut mai jos.

Alte simptome de anevrism cerebral

Există o constelație de simptome definite ca fiind „de alertă“ și cuprind:

  • cefalee refractară la medicamente (n.r. – durere de cap care nu se atenuează după administrarea medicamentelor analgezice),
  • durere retro-orbitală (n.r. – în spatele ochilor),
  • diplopie (adică vedere dublă),
  • pierdere acută a vederii,
  • tulburări de vorbire.

Doar o mică parte (circa 15%) din anevrismele intracraniene sunt diagnosticate din pricina rupturii. În schimb, cefaleea din cauza unei rupturi cu hemoragie subarahnoidiană este ictală (n.r. – brutală, ca o lovitură, termen provenit din latină: „ictus“), instalată într-o perioadă de plină sănătate aparentă, tipic atroce sau severă.

Smart Living: Ce caracteristici are cefaleea provocată de ruptura unui anevrism cerebral?

Conf. dr. Corneliu Toader: De obicei, durerea e cap este localizată occipital (n.r. – partea dinapoi și de jos a cutiei craniene), dar poate fi și generalizată sau cu iradiere spre coloana lombară. Orice cefalee intensă cu debut ictal trebuie examinată, fie cu un computer tomograf (CT), fie prin puncție lombară. Frecvent, cefaleea cauzată de ruptura anevrismului este însoțită de greață sau chiar de vărsături.

Citește aici cum să te pregătești pentru un computer tomograf și cât durează investigația.

Angiografie cerebrală: cea mai eficientă metodă de diagnostic

Smart Living: Cum sunt depistate, de obicei, anevrismele cerebrale?

Conf. dr. Corneliu Toader: Pentru noi, neurochirurgii, există un arsenal de metode prin care putem să dovedim prezența unui anevrism, chiar și a celor nerupte.

Ca și metodă imagistică, CT-ul (computerul tomograf) este cel mai folosit instrument, datorită disponibilității crescute. Aproape orice centru medical de urgență are acest aparat. În plus, este o investigație foarte sensibilă pentru a depista prezența sângelui (în caz de anevrism rupt). CT-ul dovedește hemoragia subarahnoidiană în primele 24 de ore în 98%-100% din cazuri. Deci este un instrument perfect pentru a diagnostica din timp sângerarea, lucru esențial în tratamentul acestei boli.

O altă metodă de diagnostic este imagistica prin rezonanță magnetică (IRM), dar prezintă anumite limite în diagnosticarea hemoragiei. Motivul principal este că sângele proaspăt nu este destul de vizibil la IRM, mai ales în primele 24 de ore. Însă prin această investigație se poate dovedi hemoragia subarahnoidiană tardiv și ne oferă o imagine perfectă în intervalul 15-20 de zile după ruptura anevrismală.

Află de aici ce presupune un IRM și când este indicat.

Smart Living: Care este standardul de aur când vine vorba de diagnosticarea unui anevrism cerebral?

Conf. Dr. Corneliu Toader: De departe, singura metodă care diagnostichează cu certitudine anevrismele este o angiografie cerebrală cu substracție digitală sau arteriografie. Această investigație ne permite să demonstrăm sursa sângerării (care este, de obicei, anevrismul, în aproximativ 85% din cazuri).

anevrism cerebral poze
Imaginea 3D a unui anevrism cerebral în timpul angiografiei. Sursă foto: eurekalert.org.

Totusi, 15%-20% din hemoragii rămân de etiologie (n.r. – cauză, proveniență) neprecizată. Angiografia digitală rămâne standardul de aur în diagnosticarea anevrismelor.

O altă metodă, care se folosește mai rar astăzi (datorită apariției CT-ului), este puncția lombară. Aceasta reprezintă până astăzi cel mai sensibil test în diagnosticul hemoragiei subarahnoidiene.

Factorii care predispun la anevrism

Smart Living: La ce categorii de persoane apare, cel mai des, un anevrism cerebral?

Conf. dr. Corneliu Toader: Astăzi, incidența anevrismelor este de circa 0,2-7,9 la 100.000 locuitori. Statisticile arată creșteri evidente în două țări: Japonia și Finlanda, unde incidența este de 26 de cazuri la 100.000 locuitori.

Există anumiți factori de risc, precum și unele boli care favorizează prezența anevrismelor:

  • expunerea la substanțe toxice (epinefrină, amfetamine, cocaină, venin de șarpe),
  • boala renală polichistică,
  • hemofilia,
  • anemia falciformă,
  • carența de vitamina K,
  • tratamentul anticoagulant,
  • terapia trombolitică,
  • leucemia.

Alte asocieri sunt: sarcina,administrarea de contraceptive orale și traumatismele.

Smart Living: Există factori general acceptați ca factori favorizanți, în formarea și ruptura anevrismală?

Conf. dr. Corneliu Toader: Putem clasifica factorii de risc în două categorii mari, după părerea mea. Cele patologico-genetice și cele de stil de viață. Din păcate, factorii de risc sunt mulți și foarte puțini sunt controlabili, de exemplu, fumatul). Însă, este datoria noastră să oferim o sanșă oricărui bolnav care se confruntă cu astfel de leziuni.

Genetica joacă un rol extrem de important

Smart Living: Cât de important este, totuși, stilul de viață?

Conf. dr. Corneliu Toader: Din pacate, cum am tot zis înainte, factorii de risc sunt mulți și nu toți sunt controlabili. Însă multe alegeri în stilul nostru de viață pot să favorizeze apariția anevrismelor, mai ales în cazuri deja predispuse genetic.

Fumatul, consumul de substante toxice, abuzul de cafea și de alcool sunt printre cele mai comune alegeri nesănătoase ale vieții noastre.

Între factorii de risc patologici, mulți sunt de tip genetic, deci nu se pot considera „alegeri“. Însă, o alimentație corespunzătoare, un stil de viață sănătos, precum și exercițiul fizic constant contribuie să ne mențină sănătoși chiar și în acest domeniu.

Ruptura anevrismelor poate să fie o cauză de moarte, deci trebuie să facem orice putem să respectam un stil de viață cât mai sănătos și nedăunător.

Citește aici care sunt pașii de urmat atuci când vrei să te lași de fumat.

Smart Living: Stresul cotidian ne afectează din acest punct de vedere?

Conf. dr. Corneliu Toader: Stresul cotidian poate să impacteze aceste leziuni. Medicii trebuie consultați în orice moment când o cefalee sugestivă pentru hemoragie subarahnoidiană debutează. Trebuie să informăm oamenii din publicul general să își acorde totuși perioade de relaxare din stresul cotidian. Stresul poate fi o cauză pentru mai multe probleme, nu doar pentru apariția unui anevrism intracranian.

Află de aici când devine nociv stresul, dar și când este util.

Anevrism cerebral fără ruptură: ce e de făcut?

Smart Living: Care este conduita terapeutică în cazul anevrismelor fără hemoragie?

Conf. dr. Corneliu Toader: Anevrismele nerupte, descoperite incidental, cu sau fără semne neurologice, pot fi clipate, pentru a preveni o ruptură. În anumite cazuri, localizarea, mărimea anevrismului și riscurile asociate bolii pot face ca procedura chirurgicală să fie mai mult riscantă decât benefică. Deci o colaborare între neurochirurg și pacient este absolut necesară pentru a stabili conduita terapeutică potrivită. Criteriile care trebuie luate în considerare sunt:

  • aspectul general al anevrismului (mărime, localizare),
  • vârsta pacientului,
  • starea de sănătate/comorbidități,
  • episod de ruptură anterioară sau istoric de ruptură de anevrism în familie,
  • factori de risc care pot să crească riscul de ruptură.

Anevrismele mari, dificil de tratat

Smart Living: Dar dacă vorbim de anevrisme de mari dimensiuni?

Conf. dr. Corneliu Toader: Anevrismele pot să crească destul de mult, până devin simptomatice chiar și fără ruptura lor. Acestea produc efect de masă asupra structurilor nervoase adiacente. De exemplu, pot produce, prin compresie, o pareză de nerv oculomotor, cu căderea ploapei de aceeași parte. Un anevrism devine gigant odată ce depășește diametrul maxim de 25 de mm.

Din păcate, anevrismele gigante rămân o entitate clinică extrem de dificil de abordat și de tratat. Cu toate că tehnica chiurgicală a avansat semnificativ, cu creșterea performanței microchirurgicale și a tehnicii de abordare a bazei de craniu, mortalitatea și morbiditatea chirurgicală râmân în jur de 20%-30%. Aceasta din cauza coletului larg al anevrismului, a anatomiei vasculare arterial cerebrală complexă, a degenerescenței aterosclerotice, a trombilor intraluminali.

Cel mai eficient tratament pentru anevrism cerebral: cliparea anevrismului

Cliparea unui anevrism. Sursă foto: The Royal Children’s Hospital

Smart Living: Detaliați-ne, vă rugăm, progresele realizate în tratamentul anevrismelor în ultimii ani.

Conf. dr. Corneliu Toader: Microchirurgia actuală prezintă progrese tehnice odată cu folosirea microscopului operator (în cazul nostru, Pentero 800 HD de la firma Zeiss), cea mai avansată și actualizată tehnică pentru abordarea anevrismelor intracraniene. Fondatorul acestei școli a fost Gazi Yaşargil, „tatăl neurochirurgiei moderne“. El a conceput folosirea microscopului în operații neurochirurgicale, precum și modelul de clip pe care îl folosim în prezent în clinica noastră.

Cu toate că există niște tehnici endovasculare (coils, flow diverter), cliparea microchirurgicală rămâne singura metodă actualmente folosită care poate să excludă anevrismul din circulație definitiv și să asigure o speranță de viață mai crescută bolnavului. Însă, ca orice procedură chirurgicală, nu este lipsită de riscuri. Este datoria neurochirurgului să pună în balanță riscurile și beneficiile la acest tip de pacienți și să nu ezite să fie ajutat de chirurgii care au experiență și exercițiu în acest domeniu.

Chirurgii tineri care vor să abordeze aceste leziuni trebuie să dedice o parte din propriul timp pentru a se familiariza cu anatomia vasculară cerebrală și să exerseze cu chirurgii mai mari, pentru a oferi o conduită terapeutică corespunzătoare.

Recuperare după operația de anevrism cerebral 

Smart Living? Cum se recuperează pacienții după o ruptură de anevrism și după o operație de acest tip? Va mai fi viața lor la fel ca înainte?

Conf. dr. Corneliu Toader: Acest subiect poate fi controversat. În principiu, un anevrism diagnosticat într-un timp scurt și operat la timp, de un neurochirurg cu experiență, îi conferă bolnavului șansa să fie exact ca înaintea rupturii anevrismului.

Însă este de reținut că procedurile nu sunt lipsite de riscuri, iar ruptura anevrismului nu este singura cauză de mortalitate/morbiditate crescută în aceste leziuni. Hematoamele asociate, apariția vasospasmului și hidrocefalia post-hemoragie subarahnoidiană sunt printre cele mai dramatice consecințe ale rupturii anevrismului. Deci este imperios să fie mereu luate în calcul și să se prevină.

Smart Living: Ce înseamnă, de fapt, pentru pacient, hematoamele, vasospasmul și hidrocefalia?

Conf. dr. Corneliu Toader: Un hematom asociat cu hemoragia subarahnoidiană poate să distrugă parenchimul cerebral (n.r. – țesutul funcțional al creierului, alcătuit din neuroni și celule gliale). Pacientul poate rămâne după operație cu deficite neurologice asociate, în funcție de localizarea și mărimea hematomului.

De asemenea, hidrocefalia (n.r. – acumularea excesivă de lichid cefalorahidian în membranele creierului) post-hemoragie subarahnoidiană poate să scadă calitatea vieții și des necesită o altă intervenție chirurgicală (instalarea unui drenaj ventriculo-peritoneal sau ventriculo-atrial).

Vasospasmul, în schimb, este un efect secundar al hemoragiei și este cauzat de produșii de degradare ai hemoglobinei lângă vasele implicate. Vasospasmul se întâlnește, cel mai frecvent, în hemoragiile subarahnoidiene de etiologie anevrismală, dar și în alte hemoragii intracraniene.

Există două tipuri de vasospasm: vasospasmul clinic și radiologic. Cel radiologic este, de obicei, silențios și se dovedește pe angiografia de control. Cel clinic este caracterizat de:

  • stare confuzională,
  • alterarea stării de conștiență,
  • deficit neurologic focal sau de limbaj.

Bolnavul se poate recupera, dacă condițiile menționate mai sus sunt respectate. Însă apariția complicațiilor poate să scadă calitatea vieții, iar pacienții pot să nu fie la fel de performanți ca înaintea rupturii.

Smart Living: Cum se pot complica anevrismele, care sunt riscurile netratării lor la timp?

Conf. dr. Corneliu Toader: Cum am explicat la întrebarea precedentă, anevrismele se pot complica în orice moment. Natura lor este foarte agresivă, iar o amânare chiar și de câteva ore poate să facă diferența dintre viață și moarte. Sunt leziuni extrem de mortale și mulți pacienti decedează din cauza hemoragiei subarahnoidiene asociată cu ruptura anevrismală.

Despre șansele de supraviețuire după un anevrism cerebral, trebuie să precizăm: hemoragia are consecințe devastatoare și circa 10% din bolnavi cu ruptură anevrismală decedează înainte să ajungă la medic. Încă 25% din pacienții totali cu hemoragie subarahnoidiană pe fondul rupturii unui anevrism intracranian decedează în primele 24 de ore după ruptură. La 30 de zile, circa 50% din pacienți decedează.

Singura modalitate de a preveni aceste tragedii sunt un „early diagnostic“ (n.r. – depistare precoce) și un „early treatment“ (n.r. – tratament aplicat cât mai devreme). Aceste două aspecte scad semnificativ mortalitatea/morbiditatea față de cei netratați.

Un alt aspect de luat în considerare este o ruptură a anevrismului în timpul operației, ce se definește ca „early rupture“. Deci atenția chirurgului trebuie să fie sporită în orice moment al operației.

Doar experiența și dedicația neurochirurgului pot să stăpânească această situație dramatică și imprevizibilă. În timp, s-au dezvoltat foarte multe metode pentru a preveni această catastrofă, dar nu mereu pot fi aplicate. Este vorba despre clipare temporară, scăderea tensiunii arteriale intraoperator etc.

Smart Living: Se poate vorbi despre prevenție? Ghidurile curente recomandă screeningul pentru anevrisme cerebrale, dacă două sau mai multe rude de gradul întâi într-o familie sunt cunoscute cu un anevrism cerebral. Se face în România acest screening?

Conf. dr. Corneliu Toader: Screening este un cuvânt care poate fi înțeles greșit, în acest context. Incidența anevrismelor intracraniene nu este foarte comună. Însă multe se comportă ca o „bombă cu ceas“ în creierul nostru și, din păcate, nu știm la ce oră este setată.

Multe anevrisme se descoperă incidental, iar majoritatea lor devin simptomatice atunci când drama se întâmplă (adică atunci când se rup). Deci screeningul în aceste cazuri este foarte dificil de făcut. Însă, atunci când se rup, bolnavul trebuie direcționat spre cel mai experimentat serviciu de neurochirurgie, să se asigure un tratament prompt și rapid, pentru a asigura supraviețuirea și o calitate crescută a vieții.

Îți recomandăm și

SPUNE-ȚI POVESTEA »
"]
Căutare