Ce trebuie să știi despre favipiravir și molnupiravir, antiviralele prescrise în COVID-19 acasă

Bolnavii cu COVID-19 din România pot primi la domiciliu, cu prescripție medicală, două antivirale orale: favipiravir și molnupiravir. Care este mai eficient împotriva infecției cu SARS-CoV-2, cum aleg medicii între cele două și ce contraindicații are fiecare, aflăm în continuare de la medici infecționiști. 

Publicat în: 16.02.2022

Pentru formele ușoare și moderate de boală, care se pot trata la domiciliu, noul protocol de tratament COVID elaborat de Ministerul Sănătății recomandă administrarea a trei antivirale orale: favipiravir, molnupiravir și paxlovid. Cel din urmă este tratamentul anti-COVID obținut recent de Pfizer și nu este disponibil deocamdată în țara noastră. 

Antiviralul favipiravir, disponibil la noi sub denumirea comercială FluGuard, s-a administrat în spitalele din România chiar de la începutul pandemiei. Din octombrie 2021, a fost aprobată și administrarea în regim ambulatoriu. 

Molnupiravir este un antiviral comercializat sub denumirea Lagevrio și produs de compania farmaceutică Merck (cunoscută sub numele de MSD în Europa), împreună cu Ridgeback Biotherapeutics. Noul tratament a ajuns de puțin timp în țara noastră, printr-o achiziție directă a Ministerului Sănătății de la producător. 

Ambele medicamente se eliberează doar în farmaciile cu circuit închis (din clinici și spitale) și doar pe bază de rețetă. Ele pot fi prescrise de medicii din centrele de evaluare COVID-19, după ce pacientul este consultat. Antiviralul favipiravir este așteptat să între și în farmaciile cu circuit deschis în perioada următoare, astfel că și medicii de familie vor putea elibera pacienților prescripție medicală pentru el. 

Cum acționează favipiravir 

Acest antiviral cu spectru larg s-a dovedit eficient împotriva unor infecții cu virusuri ARN – al căror genom este constituit din acid ribonucleic. Favipiravirul inhibă funcția unei enzime virale numite ARN polimerază, prevenind replicarea virală în celulele umane. Această enzimă este comună mai multor virusuri, printre care Ebola, norovirusul, virusul Lassa și SARS-CoV-2.  

Prospectul favipiravir (FluGuard) este disponibil pe site-ul Agenției Naționale a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România.

Favipiravir este medicamentul grupului nipon Fujifilm Toyama Chemical, iar indicația sa inițială era de tratament antigripal. Japonia a fost prima țară care l-a autorizat, în 2014, sub denumirea comercială Avigan. Din 2019, a devenit medicament generic. Din cauza efectelor sale teratogene, pe care le vom detalia ulterior, utilizarea favipiravirului a fost autorizată doar pentru situații speciale, cum ar fi epidemii cu virusuri gripale noi, care nu prezintă rezistență la acest antiviral. În România, favipiravirul nu a fost administrat de medici până la pandemia de coronavirus. 

Favipiravir nu face parte din protocolul de tratament COVID-19 peste tot în lume. Rusia, China India, Turcia, Serbia îl prescriu bolnavilor infectați cu virusul SARS-CoV-2, în vreme ce țări precum SUA, Marea Britanie sau Germania nu îl au ca opțiune de tratament.

Utilitatea lui împotriva virusului SARS-CoV-2 a fost descoperită în China, în urma unui studiu în care au fost înrolați 80 de pacienți. De atunci, mai multe studii de mici dimensiuni au arătat că acest antiviral reduce durata și intensitatea simptomelor din COVID-19, dar nu și mortalitatea sau riscul de spitalizare în secțiile de terapie intensivă. 

O metaanaliză publicată în revista Nature susține că încărcătura virală a bolnavilor care au primit favipiravir nu scade semnificativ statistic comparativ cu cea a grupului de control. Mortalitatea a fost cu 23% mai scăzută în grupul care a primit antiviralul, dar observația nu are o semnificație statistică, spun autorii analizei. 

Studii clinice mai riguroase au fost demarate în 2021, cel mai important dintre ele fiind PRINCIPLE trial, susținut de National Institute for Health Research. Agenția guvernamentală britanică investighează mai multe posibile tratamente anti-COVID, iar favipiravir a fost inclus în studiile sale în august 2021. 

Cum acționează molnupiravir 

La fel ca favipiravir, acest medicament este un antiviral cu spectru larg și acționează printr-un mecanism similar: inhibă multiplicarea unor virusuri ARN. Rezultatele studiului clinic de fază III derulat de producător arată că molnupiravir reduce cu aproape 50% riscul de spitalizare și deces în COVID-19 dacă este administrat din primele zile de boală. 

Prospectul molnupiravir este disponibil pe site-ul Colegiului Farmaciștilor din România. 

Marea Britanie a fost prima țară din lume care a autorizat acest medicament ca tratament antiviral al COVID-19, în noiembrie 2021. În aceeași lună, Agenția Europeană a Medicamentului (EMA) l-a aprobat pentru utilizare în regim de urgență în UE. 

Molnupiravirul este descoperirea cercetătorilor de la Universitatea Emory, din Atlanta, SUA, prin compania non-profit DRIVE (Drug Innovation Ventures at Emory). Din 2013 și până în 2020, aceștia l-au testat ca potențial tratament împotriva mai multor boli infecțioase, inclusiv a gripei și a celor cauzate de coronavirusuri. La momentul izbucnirii pandemiei, cercetătorii așteptau aprobarea pentru demararea unui studiu clinic prin care urmau să verifice eficiența antiviralului împotriva gripei sezoniere. Atenția cercetătorilor s-a îndreptat, însă, asupra noului virus SARS-CoV-2. Pentru că nu aveau resurse pentru a susține studii clinice COVID, au vândut patentul companiei Ridgeback Biotherapeutics. După mai puțin de două luni, aceasta a început colaborarea cu gigantul farmaceutic Merck.

Molnupiravir este sigur și eficient în reducerea riscului de spitalizare și deces al persoanelor cu forme ușoare până la moderate de COVID-19 care au risc crescut de evoluție severă, concluzionează evaluarea Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA), agenția britanică de reglementare a medicamentelor. 

Este o diferență destul de importantă între cele două antivirale, favipiravir și molnupiravir, a declarat pentru Smart Living dr. Adrian Marinescu, directorul medical al Institutului „Matei Balș” din București. „Despre molnupiravir avem date de eficiență în infecția cu SARS-CoV-2 și știm că este un medicament antiviral țintit. Mai mult, există și date legate de Omicron care îi susțin eficiența”, potrivit medicului infecționist. 

Când se administrează cele două antivirale

Atât favipiravir, cât și molnupiravir trebuie administrate cât mai repede posibil după infectarea cu virusul SARS-CoV-2 și nu mai târziu de 5-7 zile de la debutul simptomelor.

Doar dacă este prescris devreme poate preveni leziunile provocate de virus. Odată produse aceste leziuni, cele două antivirale orale nu mai aduc beneficii bolnavilor. De aceea, ele nu sunt indicate bolnavilor cu forme severe de COVID-19, care necesită spitalizare.

Antiviralele orale se prescriu doar anumitor categorii de bolnavi cu COVID-19, în urma unei evaluări care cuantifică riscul de a dezvolta o formă severă de boală. Pentru a beneficia de un astfel de tratament la domiciliu, persoanele infectate cu virusul SARS-CoV-2 trebuie să aibă cel puțin unul dintre următorii factori de risc:

• vârsta peste 60 de ani;
• obezitate;
• diabet zaharat;
• boli cardiovasculare;
• hipertensiune arterială;
• boli respiratorii cronice precum BPOC (boala pulmonară obstructivă cronică) sau astm bronșic;
• insuficiență renală și boală cronică de rinichi;
• afecțiuni oncologice tratate prin chimioterapie, imunoterapie sau hormonoterapie;
• tratamente cu imunomodulatoare (care creează imunosupresie).

Cum se alege între favipiravir și molnupiravir

Tipul de antiviral oral este ales de medicul infecționist care evaluează pacientul COVID-19. Recomandarea pentru un medicament sau altul dintre cele două disponibile la ora actuală în România se face în funcție de cât de mare este riscul bolnavului de a dezvolta complicații, explică medicul Adrian Marinescu. 

„Este vorba despre o cuantificare a acestui risc. Dacă vorbim despre un pacient vulnerabil, la care mă gândesc că am un risc foarte clar de a dezvolta complicații, aș merge pe molnupiravir. Dacă am un pacient cu un risc mai mic de complicații, pot administra favipiravir”, susține medicul infecționist. 

Un motiv în plus pentru care molnupiravirul este preferat de medici ține de durata administrării, a explicat pentru Smart Living dr. Ovidiu Roșca, medic primar boli infecțioase la Spitalul „Victor Babeș” din Timișoara. „Molnupiravirul se administrează pe o perioadă de 5 zile, în vreme ce favipiravirul este indicat 7 zile, conform celor mai recente recomandări. Ambele vin cu un risc de toxicitate, iar o durată mai scurtă de administrare înseamnă și un risc mai mic de efecte adverse”, potrivit medicului infecționist. 

„Cuantificarea riscului de evoluție severa și prescrierea unui antiviral anume țin de experiența medicului. Este important, desigur, și dacă le are pe ambele la îndemână”.

Dr. Adrian Marinescu, directorul medical al Institutului „Matei Balș” din București

Ce reacții adverse are favipiravir 

Ambele antivirale orale au efecte adverse și interacționează cu alte medicamente, semnalează o informare a Ministerului Sănătății. În cazul favipiravirului, a fost demonstrat efectul său teratogen – poate produce malformații copiilor concepuți în timpul tratamentului cu acest antiviral. Din acest motiv, medicii Comisiei de Boli Infecțioase a Ministerului Sănătății vin cu o listă lungă de atenționări și contraindicații:

• Antiviralul favipiravir este contraindicat femeilor gravide sau celor suspectate a fi gravide;
• Femeile de vârstă fertilă trebuie să utilizeze metode de contracepţie foarte eficiente în timpul tratamentului și cel puțin 7 zile după oprirea acestuia. În situația în care suspectează că sunt gravide, se va efectua un test de sarcină pentru a exclude posibilitatea unei sarcini, înainte de inițierea tratamentului;
• În cazul apariţiei unei sarcini, pacientele trebuie să întrerupă tratamentul cu favipiravir și să consulte imediat un medic specialist pentru evaluare și consiliere;
• Favipiravir nu se administrează femeilor care alăptează, dacă acestea nu doresc să oprească alăptarea;
• Bărbaţii activi sexual trebuie să folosească prezervative pe durata tratamentului şi timp de cel puţin 7 zile după întreruperea acestuia;
• Partenerele pacienţilor bărbaţi trebuie să utilizeze metode eficace de contracepție, atât pe durata tratamentului, cât şi timp de 7 de zile după după întreruperea acestuia. De asemenea, raportul sexual cu femeile gravide trebuie evitat în această perioadă;
• Pacienții nu trebuie să doneze sânge în timpul tratamentului precum și timp de cel puţin 7 zile după întreruperea tratamentului cu favipiravir;
• Pacienţii de sex masculin nu trebuie să doneze spermă în timpul tratamentului precum și timp de cel puţin 7 zile după întreruperea tratamentului.

Afectarea hepatică, un alt risc al favipiravirului

Antiviralul favipiravir poate avea un efect toxic asupra ficatului. El prezintă un risc de creștere a transaminazelor hepatice (AST, ALT) și de afectare hepatică. „Nu recomandăm favipiravir pacienților care au o afectare hepatică precum insuficiența hepatică. Dacă nu sunt cunoscuți cu hepatite cronice și cu alte boli hepatice, nu au motive de îngrijorare”, spune medicul infecționist Ovidiu Roșca. 

Afectarea hepatică indusă de acest antiviral poate duce la apariția hepatitei toxice. Formele ușoare pot să nu dea nicio manifestare. Când apar, simptomele la care bolnavii trebuie să fie atenți sunt:

• grețuri;
• vărsături;
• disconfort abdominal în partea dreaptă, sus;
• lipsa poftei de mâncare;
• urină închisă la culoare;
• icter;
• oboseală.

În practică, astfel de cazuri sunt foarte rare, potrivit dr. Ovidiu Roșca. „Am prescris mult favipiravir în pandemie, bolnavilor cu COVID-19 internați în spital, dar nu am avut cazuri de hepatită toxică provocată de acest antiviral. Nu se întâmplă frecvent ca transaminazele să crească foarte mult. Dacă ar ajunge la o valoare de peste două ori mai mare decât cea normală, trebuie să monitorizăm pacientul. Întrerupem tratamentul când riscul devine mai mare decât beneficiul”, susține specialistul. 

Experiență în administrarea favipiravirului are și medicul Adrian Marinescu la Institutul „Matei Balș”, iar reacțiile adverse au fost rare, susține specialistul infecționist. „Situațiile în care ne-am confruntat cu reacții adverse au fost extrem de rare. În cazul molnupiravirului, nu am avut atât de mulți pacienți încât să putem trage deja concluzii cu privire la efectele adverse. Dacă monitorizăm cu atenție pacientul, cred că nu vor fi probleme. Acasă, el trebuie urmărit de medicul de familie. După caz, poate fi necesară repetarea unor analize”, recomandă dr. Marinescu.

„La vârstnicii care iau și alte tratamente, cum sunt cele cardiace, toxicitatea se însumează, de obicei. La finalul tratamentului cu favipiravir, aceștia ar trebui să-și verifice nivelul transaminazelor”. 

Dr. Ovidiu Roșca, medic primar boli infecțioase, Spitalul „Victor Babeș” din Timișoara

Favipiravir este contraindicat și bolnavilor cu insuficiență renală severă. El se prescrie cu prudență persoanelor care suferă de hiperuricemie sau care au antecedente de gută. Cu precauție se utilizează și în cazul bolnavilor care utilizează medicamentul antidiabetic repaglinidă. Asocierea poate duce la apariția reacțiilor adverse la repaglinidă.

Ce reacții adverse are molnupiravir

Agenția Europeană a Medicamentului a emis o serie de recomandări cu privire la administrarea molnupiravir și la posibilele efecte adverse ale acestui medicament. Potrivit documentului, cele mai întâlnite reacții adverse observate în studiul cilnic al producătorului, în timpul tratamentului și în următoarele 14 zile de la ultima doză sunt:

• diaree;
• greață;
• amețeli;
• dureri de cap.

Toate aceste reacții adverse au o intensitate ușoară sau moderată, susțin oficialii europeni.

Cât despre efectele secundare pe termen lung, acestea nu sunt cunoscute foarte bine deocamdată. Nu există date privind utilizarea antiviralului la femeile însărcinate, dar studiile pe animale au semnalat efecte toxice asupra funcţiei de reproducere. Din acest motiv, la fel ca favipiravirul, molnupiravirul este contraindicat în sarcină și în perioada de alăptare. Femeile aflate la vârsta fertilă trebuie să utilizeze măsuri contraceptive eficace în timpul tratamentului şi timp de 4 zile după ultima doză de medicament. 

Există îngrijorări în comunitatea științifică în privința unui posibil efect mutagen asupra celulelor umane. Chiar mecanismul de acțiune împotriva COVID-19 ar produce acest efect, scrie publicația Pharmaceutical Technology. Medicamentul introduce erori în codul genetic purtat de ARN-ul virusului, dar s-ar putea încorpora și în ADN-ul uman, unde ar produce mutații. Aceste mutații, susțin autorii unui studiu publicat în The Journal of Infectious Diseases, pot contribui la apariția cancerului sau la defecte congenitale în cazul unui făt aflat în dezvoltare ori în celulele precursoare ale spermatozoizilor. 

În concluzie, nu puteți primi un antiviral oral dacă:

• nu aveți factori de risc pentru o formă severă de COVID-19;
• aveți mai mult de 5-7 zile de la debutul bolii;
• aveți vârsta mai mică de 18 ani;
• sunteți însărcinată sau alăptați;
• aveți contraindicații pentru ele, așa cum reies din evaluarea clinică, biologică și imagistică.