Ce înseamnă diagnosticul de leucemie acută mieloblastică. Hematolog: „Pacienții noștri sunt într-o luptă crâncenă pentru viață”

Un cancer al sângelui care debutează brusc și evoluează rapid, leucemia acută mieloblastică este un diagnostic privit de bolnavi ca o condamnare la moarte. Având tratamente limitate, ei sunt într-o suferință permanentă pe patul de spital. Sunt așteptate în România câteva molecule noi, care cresc speranța de viață a bolnavilor cu leucemie acută mieloblastică. 

„Când pronunțăm diagnosticul de leucemie, pentru pacienții noștri este implacabil. Cu toții au auzit despre leucemie și cu toții știu că este boala aceea de care se moare. Și acesta este adevărul. Leucemia acută mieloblastică este o formă agresivă de cancer, pentru care nu le putem oferi pacienților noștri certitudinea că vor fi bine pe viitor”, a explicat pentru Smart Living dr. Claudia Despan, medic specialist hematologie la Spitalul Clinic Colentina din București și membru al Societății Române de Hematologie. 

Leucemia acută mieloblastică, prescurtată LAM în literatura de specialitate, este cunoscută și sub denumirea de leucemie acută mieloidă sau leucemie mieloidă acută. Incidența LAM crește odată cu vârsta, astfel că vârsta mediană de debut este de 65 de ani. Acest tip de cancer poate apărea și la adulți tineri, foarte rar la copii, dar, la vârstnici, sunt de zece ori mai multe cazuri decât la tineri. 

Ce este leucemia acută mieloblastică

Sângele este format din trei tipuri de celule, fiecare cu roluri importante și bine definite: 

• celule roșii (hematii), care livrează oxigenul către toate celulele corpului;
• celule albe (leucocite), cu rol important de apărare împotriva infecțiilor și a altor boli;
• trombocite, cu rol esențial în procesele de coagulare (de oprire a sângerărilor).

Celulele roșii, trombocitele și majoritatea celulelor albe sunt produse de măduva osoasă, țesutul din interiorul oaselor lungi. Două tipuri de celule albe sunt produse și în ganglionii limfatici și în splină. În măduva osoasă, toate tipurile de celule sangvine provin dintr-un singur tip de celule, imature, numite celule stem. În timp, ele se divid și formează precursori ai celulelor sangvine: celule stem mieloide sau limfoide. Celulele mieloide se transformă apoi în una dintre cele trei tipuri de celule sangvine mature. 

La bolnavii cu leucemie acută mieloblastică, celulele precursoare mieloide, numite mieloblaști sau blaști mieloizi, se multiplică necontrolat, sunt anormale, nu funcționează corect și nu ajung să se dezvolte în celule albe sănătoase. Blaștii mieloizi se acumulează în număr foarte mare în măduva osoasă și, mai apoi, în sânge, unde lasă mai puțin loc celulelor sangvine sănătoase. Când se întâmplă acest lucru, bolnavii se confruntă cu infecții, anemie și/sau sângerări. 

Celulele leucemice se pot răspândi și în afara fluxului sangvin, ajungând în alte zone ale corpului, inclusiv în creier, piele sau gingii. Este posibil ca ele să se acumuleze și să formeze o tumoare solidă numit sarcom mieloid, care se formează pe diverse organe. Cel mai frecvent, sarcomul mieloid se localizează în sistemul nervos central, pe ganglionii limfatici, testicule, splină, amigdale, piele, glande mamare sau pe tractul genital feminin.

Clasificarea leucemiilor acute mieloblastice

Există 8 subtipuri de leucemie acută mieloblastică, conform celei mai utilizate clasificări, elaborate de French–American–British (FAB) Cooperative Group. Ea grupează subtipurile afecțiunii în funcție de gradul de maturitate al celulelor canceroase la momentul diagnosticului și de diferențele față de celulele sangvine normale. 

Cele 8 subtipuri sunt denumite astfel:

M0. Leucemie acută mieloblastică fără diferențiere;

M1. Leucemie acută mieloblastică fără maturare;

M2. Leucemie acută mieloblastică cu maturare;

M3. Leucemie acută promielocitară (LAP), cu varianta M3V – varianta microgranulară;

M4. Leucemie mielomonocitară, cu varianta M4Eo – cu eozinofile crescute în măduva osoasă;

M5. Leucemie monoblastică, la rândul său, de două tipuri: M5a – leucemie monoblastică fără diferențiere și M5b – cu diferențiere;

M6. Leucemie acută eritrocitară (sau eritroleucemia acută);

M7. Leucemie acută megacarioblastică.

Organizația Mondială a Sănătății are un sistem de clasificare diferit pentru subtipurile de leucemie, în funcție de anomaliile genetice recurente, precu LAM cu t(8;21)(q22;q22) sau LAM cu anomalii 11q23 (MLL). 

Cele mai frecvente subtipuri de leucemie acută mieloblastică sunt reprezentate de M2 (25% dintre subtipuri) și M4 (20%), iar cele mai rare sunt M0 (5%), M6 și M7 (5% fiecare), potrivit medicului hematolog Claudia Despan. Prognosticul cel mai bun îl are subtipul M3 (leucemia promielocitară, cu o incidență 10% dintre subtipuri), iar prognostic nefavorabil au subtipurile M0, M5, M6, M7.

„În leucemia acută promielocitară, pornim de la început cu o statistică bună. 90% dintre pacienții cu acest subtip de leucemie pot să obțină remisiunea. Rata de supraviețuire la 5 ani este foarte bună: 80% dintre pacienții noștri cu LAP supraviețuiesc. Este un diagnostic pe care îl considerăm favorabil pentru pacient, dar cu mențiunea că este foarte agresiv la debut. Tabloul clinic include sângerările, iar acestea nu apar într-un singur loc sau organ, ci sunt generalizate”, potrivit dmedicului hematolog Claudia Despan.

O boală care apare brusc, în plină stare de sănătate

Leucemia acută mieloblastică sau mieloidă nu este un cancer la fel de întâlnit precum cel de sân la femei sau de prostată la bărbați. În Uniunea Europeană, sunt identificate între 5 și 8 cazuri la 100.000 de persoane. Cu toate acestea, diagnosticul sperie pacienții și medicii deopotrivă, fiindcă reprezintă o urgență medicală. 

Termenul „acut” face referire la evoluția rapidă a bolii. Atât de rapidă este progresia, încât, în lipsa unui tratament, bolnavii au o  speranță de viață, în medie, de numai câteva luni. În această situație, este de înțeles că diagnosticul și tratamentul trebuie să vină foarte prompt pentru ei. „Mai ales cu pacienții care au comorbidități, ni se întâmplă să punem diagnosticul, dar să nu mai apucăm să prescriem și tratamentul. Așa este evoluția bolii”, detaliază specialistul hematolog.

De cele mai multe ori, leucemia acută mieloidă debutează brusc, fără niciun avertisment, în plină stare de sănătate. „Nu te-ai gândi niciodată că tu poți fi unul dintre viitorii pacienți cu leucemie acută mieloidă. Nu există un semn care să prevestească boala, nu există modificări care să anunțe din timp acest diagnostic. De aceea, intervine adesea dificultatea acceptării bolii de către pacient. Adeseori, reacția acestuia este: «Doamna doctor, cum să am eu leucemie, dacă mă simțeam bine până ieri?». Pe bună dreptate, le este greu să înțeleagă că viața lor se schimbă într-o secundă și pentru totdeauna cu acest diagnostic scris pe o fișă de internare”, spune dr. Claudia Despan.

Care sunt cauzele leucemiei acute mieloblastice

Cauza exactă a acestui cancer al sângelui nu este pe deplin cunoscută. Celulele mieloide suferă mutații despre care se crede că sunt consecința unei combinații de factori genetici și de mediu. 

Afecțiunea nu este ereditară, dar genele cancerului se pot moșteni din familie. „Leucemia acută mieloblastică nu o moștenim de la părinți, dar moștenim de la aceștia un pachet de gene. Dacă mama sau tatăl au avut un cancer de sân, de plămâni sau de colon, noi vom moșteni genele cancerului și putem dezvolta un alt tip de cancer, oriunde în corp. În practică, am observat că, la pacienții mei tineri, există un istoric de cancer printre părinți sau bunici”, potrivit dr. Claudia Despan.

Există câțiva factori care, cumulativ, cresc riscul de apariție al leucemiei acute mieloblastice:

• tratamentele chimioterapice anterioare, în special cele cu agenți alkilanți și inhibitori de topoizomerază II;
• expunerea la radiații ionizante. Apariția mutațiilor celulelor mieloide poate fi determinată de radiațiile ionizante. Ele  afectează direct ADN-ul celulelor, împiedicând procesul de maturizare sau ducând la o proliferare necontrolată. Numeroasele cazuri de leucemie depistate printre supraviețuitorii bombei atomice au făcut ca afecțiunea să fie numită „boala bombei atomice”. De asemenea, ea afecta frecvent radiologii până în anii 1950, când s-au luat măsuri de protecție. 
• expunerea la substanțe chimice precum benzenul, pesticidele, vopseaua și diluanții;
• istoric de un alt cancer hematologic care se poate transforma în LAM (sindroame mielodisplazice sau mieloproliferative);
• anumite patologii genetice reprezintă un factor de risc: sindromul Down (trisomia 21), sindromul Klinefelter, neurofibromatoza;
• fumatul. 

Citește în acest articol despre cancerele ereditare și cum poți afla din timp dacă ai o predispoziție genetică pentru cancer.

Nu toate persoanele care au acești factori de risc vor dezvolta leucemie acută mieloblastică, la fel cum persoane fără niciun factor de risc sunt diagnosticate cu cancer. 

„În proporție de aproximativ 90%, pacienții mei fac parte din categorii profesionale care implică expunerea la substanțe chimice precum diluanți, solvenți, vopsea sau alte molecule chimice. Mai sunt pacienți care lucrează în zidărie, tâmplărie, industria lemnului, care sunt mecanici auto, biochimiști, chiar și coafeze. Toate aceste substanțe cresc predispoziția către cancer”, detaliază medicul hematolog. 

Activitatea profesională, dar și mediul în care trăim pot influența riscul de a dezvolta cancer. Poluarea apei, aerului sau a solului este încă un factor de risc, la fel ca fumatul, „care este citat de literatura de specialitate în etiologia tuturor cancerelor”, completează dr. Despan. 

Ce simptome au bolnavii cu leucemie acută mieloblastică

Doar o mică parte dintre bolnavii cu leucemie depistează această afecțiune după un set de analize de rutină sau după consultații în ambulatoriu. În cele mai multe cazuri, boala este diagnosticată în unitățile de primiri urgențe ale spitalelor, fiindcă debutează brusc și cu simptome severe. 

Bolnavii nu au suficient timp să ajungă la medicul de familie și să efectueze analize de sânge la recomandarea acestuia. „În plină stare de sănătate, pacientul se trezește într-o noapte că nu se mai simte bine și se adresează unităților de primiri urgențe, fiindcă nu are timp să facă investigații. El ajunge cu o stare generală de rău: nu se mai ține pe picioare din cauza anemiei severe declanșate de boală și are o stare de oboseală atât de pregnantă, încât nu reușește să se mai hidrateze și alimenteze. Pentru că nu are imunitate, pacientul poate prezenta infecții generalizate, ajunse chiar la stadiul de septicemie. Alteori, bolnavul merge la spital pentru o sângerare. Ea poate apărea oriunde: la nivelul gingiilor, nasului, în urină, în scaun sau pe piele”, explică dr. Despan. 

Cei mai mulți pacienți cu leucemie acută mieloblastică ajung în secția noastră fiind transferați din unitățile de primiri urgențe. Aceasta este, de altfel, definiția bolii: pacientul vine brusc, rapid, pentru că boala se instalează abrupt. 

Dr. Claudia Despan, medic specialist hematologie, Spitalul Clinic Colentina din București

Simptomele de leucemie acută mieloblastică sunt:

• oboseala;
• sângerările, mai frecvent din nas și gingii;
• echimozele (vânătăile); 
• simptomele de anemie;
• pierderea inexplicabilă în greutate;
• infecțiile;
• subfebra sau febra;
• dispneea (lipsă de aer sau respirație dificilă);
• durerile de oase;
• inflamația dureroasă a gingiilor;
• leziunile cutanate nodulare de culoare roșie-vișinie;
• starea confuzională, tulburările vizuale, amețelile, somnolența – manifestări care pot merge până la comă;
• insuficiența respiratorie acută. 

Bolnavii au imunitatea unui nou-născut

Infecțiile sunt o mare amenințare pentru bolnavii cu leucemie acută mieloblastică. Acest tip de cancer afectează chiar celulele responsabile de apărarea organismului împotriva agenților patogeni. De aceea, infecții virale sau bacteriene banale pot avea consecințe severe la acești bolnavi. O răceală simplă, pe care o persoană sănătoasă o tratează doar cu paracetamol, evoluează adesea până la pneumonie în cazul lor și necesită adesea spitalizare continuă. 

„Compar cu un nou-născut pacientul cu leucemie acută mieloblastică: fragil și fără imunitate, fără bariere care să-l protejeze. Ca nivel de imunitate, am putea să-l comparăm, de asemenea, cu un pacient cu HIV/SIDA. Pacienții cu leucemie acută mieloidă sunt printre cei mai imunodeprimați. Ei nu au acei «soldați» cu care ar trebui să meargă la luptă când se confruntă cu o infecție”, explică dr. Claudia Despan.

În pandemia de COVID-19, pacienții noștri au fost cei mai fragili. Mulți nu au supraviețuit pentru că sistemul lor imunitar nu poate lupta nici împotriva infecțiilor virale, nici a celor bacteriene. 

Dr. Claudia Despan, medic specialist hematologie, Spitalul Clinic Colentina din București 

Ce tratamente primesc bolnavii cu leucemie acută mieloblastică

Tratamentul acestui tip de cancer al sângelui este recomandat în funcție de mai mulți factori: subtipul de leucemie, vârsta și starea generală de sănătate a bolnavilor. Terapiile se administrează în două faze:

• Tratamentul de inducție a remisiunii complete, al cărei scop este de a distruge celulele leucemice din sânge și din măduva osoasă pentru a obține remisiunea completă;
• Terapia de consolidare, numită și terapie post-remisie ori terapie de întreținere. De regulă, prin tratamentul de inducție nu se reușește distrugerea tuturor celulelor leucemice și este nevoie de administrarea unei terapii suplimentare pentru a elimina toate aceste celule și a preveni recăderea. 

Bolnavi fit și non-fit pentru chimioterapia intensivă

Chimioterapia este principala soluție terapeutică pentru tratamentul de inducție, iar aceasta poate fi de două tipuri: intensivă și non-intensivă. Chimioterapia intensivă de inducție a remisiunii complete crește șansele de supraviețuire, dar nu toți bolnavii sunt candidați pentru acest tratament. El poate fi administrat doar celor considerați „fit”, apți – tineri, de regulă. Chimioterapia non-intensivă este desemnată de obicei pacienților vârstnici, cu diverse comorbidități. 

„Chimioterapia intensivă se administrează strict în funcție de cât de rezistent este pacientul. Nu contează ce subtip de leucemie este, ce mutații are, ce citogenetică sau biologie moleculară are, nu contează dacă este leucemie secundară sau de novo. Stabilim dacă este apt pentru chimioterapie în urma unei evaluări a plămânilor, cordului, a funcțiilor hepatice și renale, dar și a statusului neurologic. Astfel, evaluăm global întregul organism și încadrăm pacientul în categoria fit sau non-fit”, explică dr. Claudia Despan. 

Vârsta biologică nu este neapărat un criteriu pentru opțiunile de tratament, dar la vârste înaintate se asociază comorbidități care contraindică, de regulă, curele de chimioterapie intensivă. 

„Am avut și pacienți tineri care nu erau fit pentru acest tratament. Am văzut pacient de 53 de ani la care nu s-a putut recomanda chimioterapie intensivă. Acesta avea în antecendente un alt tip de cancer pentru care primise deja citostatice și era foarte slăbit. Un astfel de pacient nu poate supraviețui administrării chimioterapiei intensive. Organismul său ar ceda în timpul curei de inducție. Trebuie să evaluăm pacientul pentru a vedea în ce măsură organismul său poate rezista la tratament”, detaliază medicul hematolog. 

Tipurile de medicamente chimioterapice diferă doar în cazul leucemiei promielocitare. În LAP, se administrează o altă cură de inducție, cu alte molecule de terapie. Pentru toate celelalte subtipuri de leucemie acută mieloidă, tratamentul chimioterapic este același. 

Ce șanse de vindecare are leucemia acută mieloblastică

Dintre toate subtipurile de boală, cea promielocitară are cel mai bun prognostic în urma tratamentului de inducție. De altfel, acesta este singurul subtip de leucemie acută care răspunde bine de la prima cură de chimioterapie și care nu necesită transplant de celule stem hematopoietice. 

Pentru leucemia acută promielocitară (LAP), rata de remisiune este de până la 90%, iar pentru celelalte subtipuri de LAM, de 67%. Supraviețuirea la 5 ani în LAP este de 80%, iar pentru celelalte subtipuri, de 29%. Supraviețuirea la 5 ani în intervalul 65-74 de ani este de 12,7%, iar la varstnicul peste 75 de ani este de 3%.

„Și la acești pacienți consolidăm răspunsul prin terapie de consolidare, dar nu le facem recomandare de transplant decât dacă au criterii specifice de non-răspuns la terapia de inducție. Sunt singurii noștri pacienți cu leucemie acută pe care putem să-i considerăm vindecați la 5 ani. Ei reușesc să se reintegreze, să-și reia serviciul, să-și termen studiile și să-și continue viața fără ca ea să mai fie dictată de acest diagnostic”, potrivit medicului hematolog. 

În cazul unui pacient tânăr care rămâne în faza de remisiune timp de 5 ani, putem vorbi despre șanse de vindecare, dar întotdeauna vom pune această idee în ghilimele, pentru că niciodată nu putem să ștergem din organismul nostru genele cancerului. Un cancer poate să recadă oricând, chiar și după 20 de ani.

Dr. Claudia Despan, medic specialist hematologie, Spitalul Clinic Colentina din București 

Când este indicat un transplant de celule stem

Transplantul de măduvă osoasă, cum mai este cunoscut transplantul de celule stem hematopoietice, este un tip de terapie de consolidare indicat după chimioterapia intensivă. Două condiții esențiale pentru a beneficia de această procedură medicală este ca bolnavii să facă parte din categoria fit și să se afle în remisiune completă. 

„Propunem pacienți pentru transplant în funcție de grupa de risc în care sunt încadrați în funcție de anomaliile mutaționale identificate la examenul citogenetic și de biologie moleculară. Pacienții cu risc intermediar și cei cu prognostic nefavorabil pot recurge la transplant cu celule stem de la donator înrudit sau neînrudit (alotransplant) dacă sunt fit și se află în remisiune completă. O altă indicație este LAM secundară unui tratament anterior sau LAM secundară unui alt cancer hematologic. De asemenea, leucemiile refractare/recăzute au indicație de transplant”, spune dr. Despan. 

Remisiunea completă se definește printr-un procent mai mic de 5% blaști în măduva osoasă și fără astfel de celule în sângele periferic. „Atât de fixe sunt valorile, atât de fragil se cântărește viața unui om. Am avut o pacientă cu 6% blaști în măduvă care nu a mai putut beneficia de transplant, fiindcă procentul acesta semnalează o recădere. La un nivel de 6% blaști, trebuie să reluăm tratamentul cu citostatice pentru a reduce procentul la mai puțin de 5%”, detaliază specialistul hematolog. 

Explicăm întotdeauna pacienților că transplantul de celule stem nu este miraculos. El reprezintă o consolidare a răspunsului citostatic, și nu un tratament perfect sau independent. Vine ca o completare a protocolului de tratament și vine cu un risc de 30% de deces în timpul procedurii. Sunt situații în care organismul nu primește celulele donatorului și ne confruntăm cu un reject de grefă. 

Dr. Claudia Despan, medic specialist hematologie, Spitalul Clinic Colentina din București 

Tratamente „blânde” pentru vârstnicii cu leucemie acută mieloblastică

Bolnavii non-fit, care nu sunt eligibili pentru chimioterapia intensivă și transplant de celule stem pot primi un tratament mai puțin agresiv, numit chimioterapie non-intensivă. Ea se efectuează cu agenți hipometilanți (azacitidina/decitabina) și are avantajul unor reacții adverse mult reduse comparativ cu tratamentele chimioterapice intensive. Agenții hipometilanți sunt bine tolerați, dar răspunsul nu este imediat. El apare după 4-6 luni de administrare. Spre deosebire de chimioterapia intensivă, ținta acestei terapii nu este vindecarea, și nici remisiunea, ci supraviețuirea. 

„Cu acest tratament, încercăm să le prelungim pacienților speranța de viață, să învingem prognosticul de numai câteva luni și să aibă o calitate bună a vieții: să fie independență, să se poată îngriji singuri și să nu fie imobilizați. Altfel, prognosticul lui este infaust și devine o povară pentru familie. Dacă, după 4-6 luni de tratament, pacientul nostru devine independent de transfuzii și nu mai necesită internare continuă, considerăm că răspunsul este mulțumitor”, spune dr. Claudia Despan. 

Agenții hipometilanți se administrează sub formă injectabilă, subcutanată, în cure de 7 zile consecutiv pe lună, timp de 6 luni. Bolnavii nu necesită internare în spital pentru administrarea acestui tratament. El este compensat în proporție de 100%. 

„În continuare, rata de supraviețuire pentru pacientul vârstnic rămâne sub 50% și cu acest tratament, dar este o variantă prin care îi creștem calitatea vieții și îi prelungim supraviețuirea, în medie, cu până la un an”, completează specialistul hematolog. 

Speranță pentru tratamente mai bune

Cu mici excepții, tratamentele de inducție pentru leucemia acută mieloblastică au rămas aceleași de ani buni și ele se aplică tuturor bolnavilor. În acest tip de cancer, nu există posibilitatea de a individualiza tratamentul și de a aplica terapii țintite, care atacă vulnerabilități ale celulei canceroase. Excepție face o moleculă nouă, un inhibitor de mutații specifice numit . această mutație este extrem de agresivă și duce la un prognostic nefavorabil. La acești bolnavi, medicamentul se asociază chimioterapiei standard și este rambursat în România din 2021. 

„Terapiile împotriva leucemiei acute mieloblastice rămân limitate. Pacienții noștri sunt într-o suferință permanentă și acută pe patul de spital. Sunt într-o luptă crâncenă pentru viață și au nevoie de molecule mai bune. Așteptăm în acest an și în România câteva molecule noi, care au fost aprobate la nivelul Uniunii Europene. Ele sunt  destinate atât tinerilor, cât și vârstnicilor, iar rezultatele studiilor clinice sunt promițătoare. Cu aceste molecule, vom putea crește speranța de viață a bolnavilor. Având o rată de supraviețuire atât de mică, pacienții noștri au cu adevărat nevoie de tratamente mai bune. Leucemia acută mieloblastică este o boală care provoacă multă suferință, pentru că nu are suficiente opțiuni de tratament, nici pentru pacientul vârstnic, nici pentru cel tânăr”, conchide medicul hematolog Claudia Despan.