Care sunt soluțiile moderne de tratament pentru varice. „Cea mai tânără pacientă operată avea 12 ani”

De varice suferă, potrivit statisticilor, până la 70% din populație. Venele varicoase se moștenesc genetic, astfel că, dacă o rudă apropiată are o astfel de problemă, mai devreme sau mai târziu, este foarte posibil să te confrunți și tu cu ea. Există soluții moderne de tratament pentru varice, iar dr. Valerian Ciubotaru, medic din România cu o experiență vastă în tratarea varicelor, ne explică în continuare opțiunile.

Dr. Valerian Ciubotaru este medic primar chirurg cu peste 25 de ani de experiență în patologia venoasă și vicepreședinte al Societății Române de Flebologie. Specialistul oferă în cele de mai jos un ghid care cuprinde toate informațiile pentru cei care se confruntă cu vene varicoase: în ce măsură pot fi prevenite, ce tratament pentru varice funcționează cu adevărat, cât de eficiente sunt soluțiile naturiste precum lipitorile, dacă poți lua contraceptive când ai varice, dacă este indicat să mai porți tocuri și ce riști dacă alegi să le ignori.

Smart Living: Ce sunt varicele și de ce apar?

Dr. Valerian Ciubotaru: Varicele sunt definite ca dilatații patologice permanente ale venelor subcutanate. Ele se manifestă preponderent la nivelul membrelor inferioare, dar apariția lor nu este exclusă nici la nivelul membrelor superioare.

Cauzele apariției varicelor sunt variate. Din statistica personală (peste 80.000 de consultații flebologice), aproximativ 95% dintre pacienții cu varice ale membrelor inferioare cunosc pe cineva în familie cu aceeași afecțiune – bunici, părinți, unchi sau mătuși sau frați. Putem spune, deci, că varicele membrelor inferioare reprezintă o afecțiune cu o puternică amprentă genetică. 

Varicele se moștenesc în 95% din cazuri

După părerea mea, în dezvoltarea bolii varicoase există un factor determinant și factori favorizanți. Factorul determinant este, în circa 95% din cazuri, genetic. În 5% din cazuri, motivul determinant poate fi reprezentat de traumatisme grave la nivelul membrelor inferioare, fracturi, arsuri, etc.

Pe lângă factorul determinant al bolii, evoluția acesteia este influențată și de acțiunea factorilor favorizanți. Printre aceștia pot fi enumerați: profesiile care presupun ortostatism prelungit (n.r. – stat în picioare) sau ridicarea de greutăți, sporturile care presupun utilizarea detentei (n.r. – săriturilor cum sunt cele din baschet sau volei) și obezitatea. Pentru femei, utilizarea anticoncepționalelor orale și sarcina reprezintă factori favorizanți ai evoluției varicelor.

Smart Living: Cum ne dăm seama că vom avea varice înainte să apară acele vene proeminente? Picioarele grele sau gleznele umflate sunt printre simptome?

Dr. Valerian Ciubotaru: Putem anticipa apariția varicelor în următoarele circumstanțe: 

• dacă avem rude apropiate (bunici, părinți, frați) cu varice; 
• dacă avem semne sau simptome cum ar fi senzația de picioare grele sau de „picioare neliniștite”, edeme care apar după ortostatism prelungit sau imobilizare pe scaun (glezne și gambe umflate), contracții musculare involuntare (cârcei) care apar numai noaptea, la nivelul musculaturii gambelor; 
• dacă avem profesii care presupun ortostatism prelungit; 
• dacă suntem persoane sedentare sau, dimpotrivă, dacă suntem practicanți ai sporturilor care utilizează detenta (săriturile).

Smart Living: Dacă unul dintre părinți are varice, vom face și noi, obligatoriu? Există măsuri pe care le putem lua ca să le evităm? 

Dr. Valerian Ciubotaru: Dacă există transmiterea genetică a afecțiunii, apariția varicelor nu poate fi prevenită. Mai devreme sau mai târziu, varicele vor apărea. Cât de repede vor apărea și cât de mult se vor dilata, aceasta depinde și de acțiunea factorilor favorizanți.

Singura măsură preventivă pentru a întârzia apariția varicelor și a limita volumul lor îl reprezintă tratamentul compresiv, adică purtarea ciorapilor elastici speciali. Recomandarea de a purta astfel de ciorapi este responsabilitatea medicului flebolog. Purtarea unor ciorapi incorect recomandați sau a unor ciorapi de calitate proastă prezintă însă riscuri mari.

Smart Living: La cine apar mai des varicele – la femei, la bărbați – și de la ce vârstă?

Dr. Valerian Ciubotaru: Fiind în cea mai mare parte o afecțiune moștenită, boala varicoasă afectează în mod aproximativ egal ambele sexe. Există o preocupare mai mare a femeilor pentru aspectul estetic al membrelor inferioare, astfel încât acestea se adresează mai frecvent medicului pentru problemele determinate de boala varicoasă.

Pe de altă parte, factorii favorizanți ai afecțiunii varicoase specifici sexului feminin, cum ar fi sarcina sau folosirea anticoncepționalelor orale, grăbesc instalarea și accentuează gravitatea bolii la femei. În funcție de precocitatea acțiunii factorilor favorizanți, se poate determina un debut mai rapid al bolii.

„Cea mai tânără pacientă operată de mine avea 12 ani”

Smart Living: Există cazuri în care varicele apar și la persoane tinere, până în 30 de ani?

Dr. Valerian Ciubotaru: Există și manifestări precoce ale afecțiunii, inclusiv la copii sau adolescenți. Ca exemplu, vă pot spune că cea mai tânără pacientă operată de mine pentru varice voluminoase ale membrelor inferioare avea 12 ani. Am operat și pacienți în vârstă de 14 ani sau 18 ani. Toți aceștia prezentau varice voluminoase, apărute ca urmare a transmiterii genetice a predispoziției și a acțiunii factorilor favorizanți foarte devreme, din copilărie – practicau sporturi cum ar fi baschetul, fotbalul sau handbalul.

Smart Living: Ce legătură are stilul de viață cu apariția varicelelor? E adevarat că dacă stăm mult în picioare, dacă purtam tocuri înalte vom face varice? Sau sunt doar mituri?

Dr. Valerian Ciubotaru: Stilul de viață are o importanță deosebită în ceea ce privește apariția și dezvoltarea varicelor, inclusiv pentru evoluția post tratament. Când vorbim despre varice trebuie să ne referim și la o afecțiune strict înrudită și anume telangiectaziile ( incorect numite  „vase sparte”), care reprezintă un adevărat coșmar pentru multe doamne și domnișoare! Există o diferență majoră între cele două afecțiuni: varicele sunt, cum spuneam, dilatații ale venelor subcutanate (de sub piele), în timp ce telangiectaziile reprezintă dilatații ale vaselor foarte fine din structura tegumentului. 

Băile fierbinți, contraindicate în caz de varice

În privința stilului de viață, există câteva măsuri importante în vederea menținerii unei bune circulații venoase. 

Ce să evitați dacă aveți varice:

• expunerea la căldură excesivă (se contraindică băile fierbinți, sauna și împachetările calde);
• ortostatismul prelungit și, mai ales, imobilizarea prelungită pe scaun; – ridicarea de greutăți peste 5 kg.; 
• folosirea anticoncepționalelor orale; 
• masajul la nivelul membrelor inferioare. 

Ajută circulația venoasă: 

• practicarea sporturilor care presupun mișcări musculare ritmice ( în primul rând înotul, mersul în pas alert, pedalatul pe bicicleta ergometrică); 
• purtarea pantofilor cu toc de 5-7 cm sau a pantofilor cu o bună susținere a curburii plantare; 
• un aport de lichide de minimum 2 litri în 24 de ore.

Smart Living: Cât de mult predispune sarcina la apariția varicelor?

Dr. Valerian Ciubotaru: Sarcina reprezintă o piatră de hotar în viața femeilor, din multe puncte de vedere. Pentru cele care au moștenit predispoziția către dilatații venoase, sarcina reprezintă perioada în care aceste modificări pot apărea.
Pentru femeile care au deja varice, acestea se vor dezvolta accelerat în perioada sarcinii. Favorizarea dilatațiilor venoase în sarcină are loc nu numai ca urmare a presiunii pe care uterul gravid o exercită asupra sistemului venos al membrelor inferioare, ci și, mai ales, ca urmare a modificărilor hormonale caracteristice acestei perioade.

Ciorapi elastici speciali, din al doilea trimestru al sarcinii

Pentru toate femeile gravide care au predispoziție către dilatații venoase este imperios necesar ca, începând din al doilea trimestru de sarcină, să facă tratament compresiv, adică să poarte ciorapi elastici speciali. Acest tratament poate împiedica apariția varicelor.

O mare importanță o are consultul flebologic, în urma căruia medicul va recomanda ciorapi elastici individualizați fiecărei paciente/gravide în parte. Subliniez din nou că purtarea unor ciorapi greșit recomandați sau de calitate deficitară poate agrava problemele venoase și poate determina complicații majore, cum ar fi edemele membrelor inferioare sau tromboflebita – superficială sau profundă (apariția cheagurilor de sânge în vene). 

Smart Living: Când trebuie să ne prezentăm la medic? 

Dr. Valerian Ciubotaru: Varicele membrelor inferioare reprezintă o afecțiune cu evoluție lentă, insidioasă și, în cele mai multe cazuri, fără dureri sau alte semne/simptome care să îngrijoreze pacientul. Din această cauză, în cele mai multe cazuri, pacienții se prezintă la medic după mulți ani de evoluție a bolii.

De multe ori, am consultat pacienți cu boală varicoasă de peste 15-20 de ani și care au venit la consultație doar când au apărut complicații ale afecțiunii, cum sunt tromboflebita și ulcerul de gambă.

Ca un sfat, pot spune că pacienții care observă apariția dilatațiilor venoase la nivelul membrelor inferioare ar fi bine să se prezinte la medicul flebolog după maximum 2-3 ani de la apariția varicelor. În acest stadiu evolutiv se pot lua cele mai eficiente măsuri de tratament pentru varice.

Bolile venoase neglijate pot avea urmări fatale

Smart Living: La ce medici pot apela persoanele care nu reușesc să ajungă la un flebolog și au nevoie de un tratament pentru varice?

Dr. Valerian Ciubotaru: Flebologia este specialitatea medicală care se ocupă cu studierea și tratamentul bolilor venoase. Flebologia reprezintă o ramură a sistemului medical care, în cele mai multe țări, nu este recunoscută ca specialitate aparte. Aș putea spune că acesta este un paradox, întrucât, după ultimele statistici prezentate la congresele internaționale de flebologie, frecvența bolilor venoase este de cca. 40-50% din populație, iar pe anumite grupe de vârstă, de peste 70%. Cu alte cuvinte, bolile venoase reprezintă cea mai frecventă entitate patologică.

Neglijarea afecțiunilor venoase poate conduce la complicații majore, unele putând pune în pericol viața pacienților (tromboflebita profundă poate determina embolii pulmonare, uneori cu urmări fatale) sau pot determina suferințe prelungite pentru pacienți și costuri enorme pentru sistemul medical (ulcerul de gambă de cauză venoasă, greu de tratat, în majoritatea cazurilor suprainfectat, recidivant).

Personal, mă ocup exclusiv de patologia venoasă de peste 25 de ani. Întrucât cei mai mulți dintre pacienți nu cunosc existența flebologiei pentru a se adresa direct medicilor flebologi pentru tratarea bolilor venoase de care suferă, ei se adresează de obicei medicilor de famiilie, medicilor interniști, cardiologi sau dermatologi. Este responsabilitatea acestor medici să direcționeze pacienții cu boli venoase (în special pe cei cu probleme grave) către medicul flebolog. 

Smart Living: Cum se stabilește diagnosticul și ce analize sunt necesare înainte de a beneficia de un tratament pentru varice? 

Dr. Valerian Ciubotaru: De cele mai multe ori, pacienții înșiși își pun diagnosticul de boală varicoasă. Aspectul caracteristic al dilatațiilor venelor superficiale de la nivelul membrelor inferioare (dilatații neuniforme ale venelor, care apar în ortostatism și dispar în clinostatism) este foarte bine cunoscut din pricina frecvenței foarte mari a varicelor în cadrul populației.

Diagnosticul corect și complet al varicelor, precum și cauzele apariției acestora se stabilesc în urma unui examen flebologic complet. Pentru medicii cu experiență în flebologie, examenul clinic (inspecție, palpare și percuție) este suficient pentru a stabili întinderea zonelor dilatate varicos și sistemele venoase afectate.

Examenul flebologic complet trebuie să vizeze sistemul venei safene mari, sistemul venei safene mici, precum și examinarea venelor non-safeniene. De asemenea, examenul flebologic trebuie efectuat la ambele membre inferioare, chiar dacă, aparent, varicele se manifestă doar la un membru. 

Ecografia Doppler, absolut necesară

În ultimii ani, se pune un accent deosebit pe examenul doppler și eco-doppler pentru crearea imaginii de ansamblu asupra sistemului venos al membrelor inferioare.

După părerea mea, examenul eco-doppler este absolut necesar pentru evidențierea circulației venoase în sistemul profund al membrelor inferioare și pentru evidențierea eventualelor afecțiuni de la acest nivel (insuficiență venoasă profundă, eventuale tromboze restante din cadrul sindromului posttrombotic, caz în care putem discuta despre așa-numitele varice secundare, sindroame de compresie de diferite cauze, fistule arterio-venoase, etc.). 

Examenul eco-doppler al sistemului venos al membrelor inferioare trebuie efectuat de personal medical antrenat, în special de către medici imagiști, pentru a avea cele mai corecte și complete rezultate. Trebuie să subliniez că examinarea ecografică și cu efect doppler a sistemului venos superficial dar, mai ales a celui profund, reprezintă una dintre cele mai delicate și dificile examinări ultrasonografice. Foarte rar, în ultima perioadă se recomandă o investigație invazivă a sistemului venos – flebografia.

Operația, singura opțiune de tratament pentru varice

Smart Living: Care sunt opțiunile de tratament pentru varice? Putem scăpa de ele și fără operație?

 Dr. Valerian Ciubotaru: Nu! Tratamentul curativ al varicelor, care vindecă boala, necesită o abordare invazivă. Tratamentul varicelor reprezintă un demers dificil și delicat pentru medic și poate fi clasificat în modul următor:

A. tratament conservator (non-invaziv)

– tratament medicamentos (comprimate, geluri, unguente, spray);

– tratament compresiv (ciorapi elastici, feșe elastice sau neelastice);

– exerciții fizice, practicarea unor sporturi recomandate;

– balneofizioterapie.

B. tratament radical (invaziv) :

– tratament chirurgical (stripping; metode hemodinamice – CHIVA; metode parțiale – flebectomia ambulatorie, ASVAL; metode radicale non-stripping –  metoda Horațiu Angelescu ; VANST);

– tratament endovenos care poate fi termic (laser, radiofrecventa, aburi) și chimic (scleroterapie cu lichid sau cu spuma, cianoacrilat);

– tratament combinat (ablația trunchiurilor venoase prin procedee mecano-chimice).

Tratamentul conservator își propune să împiedice afecțiunea să evolueze și să prevină instalarea complicațiilor, fără a avea pretenția de a vindeca boala. Singura metodă cu adevărat eficientă din cadrul tratamentului conservator este terapia compresivă. Ciorapii elastici trebuie recomandați de medic și există mai multe criterii care trebuie îndeplinite: ciorapii elastici se recomandă după mărime, clasă de compresie și înălțime de acțiune. 

Orice metodă de tratament radical trebuie să realizeze scoaterea din circuit a venelor varicoase și întreruperea căilor de reflux venos. La ora actuală, se discută despre tratament standardizat versus tratament personalizat. Tratamentul standardizat este mai ușor de aplicat de către medic și vizează, în general, închiderea principalelor colectoare venoase (vena safenă mare și vena safenă mică). 

Tratament pentru varice standardizat vs. tratament personalizat

Metodele prin care se aplică un tratament standardizat al varicelor sunt: laserul endovenos (cu lasere de diferite lungimi de undă și fibre de transmitere a căldurii de diferite tipuri), radiofrecvența (metodele Closure și Closure fast), injectarea de cianoacrilat. Tratamentul standardizat necesită, în majoritate cazurilor metode complementare de tratament. Laserul endovenos și radiofrecvența reprezintă metode care sunt completate de obicei cu flebectomii sau prin scleroterapie pentru colateralele trunchiurilor safeniene.

Metodele termice endovenoase sunt însoțite în unele cazuri de efecte secundare, cum ar fi: parestezii (datorate lezării unor filete nervoase în timpul efectuării procedurii) sau arsuri cutanate.

Smart Living: Care credeți că este mai eficient, tratamentul standardizat sau cel personalizat?

Dr. Valerian Ciubotaru: Tratamentul personalizat (adaptat fiecărui caz în parte) se poate aplica folosind o singură metodă sau se poate aplica prin combinarea mai multor metode, în aceeași ședință sau în etape succesive. După părerea mea, tratamentul personalizat este de preferat în flebologie, întrucât nu există două manifestări identice ale afecțiunii. Fiecare pacient este un caz aparte și necesită, deci, un tratament personalizat.  

Eu practic o metodă de tratament chirurgical personalizat, minim invaziv, prin care poate fi tratat orice caz de boală varicoasă. Toate varicele existente la un moment dat sunt rezolvate printr-o singură intervenție. Metoda se aplică atât în cazurile simple, cât și în cele cu varice foarte voluminoase sau varice complicate cu ulcer de gambă sau în tromboflebită superficială (varice trombozate). Metoda se numeste VANST (abreviere de la Varices’ Ambulatory Non-stripping Surgical Therapy). Am prezentat această metodă, pentru prima dată, la congresul Uniunii Internaționale de Flebologie de la Monaco, în anul 2009.

De-a lungul anilor, am operat cu acest procedeu peste 13.000 de pacienți, atât în sistem public, cât și în sistem medical privat.

Smart Living: Ce presupune operația și care sunt avantajele acestui tratament pentru varice?

Dr. Valerian Ciubotaru: O intervenție folosind această metodă durează între 30 și 90 de minute, în funcție de complicațiile fiecărui caz. Operația are loc sub anestezie locală, pacientul fiind mobilizat imediat ce intervenția s-a incheiat.

După 30 de minute de plimbare sub controlul echipei chirurgicale, pacientul părăsește clinica mergând normal și poate chiar să-și conducă mașina, dacă dorește. Se efectuează mini incizii de 1-3 mm, operația fiind în același timp și o intervenție estetică (după 4-8 săptămâni, micile cicatrici se estompează complet).

Avantajele VANST sunt: tratament ambulator (internare de doar 2-3 ore); anestezie locală; rezolvarea tuturor varicelor într-o singură procedură; aspect estetic postoperator; este un tratament personalizat, cu o mare elasticitate în aplicare (sunt operate cazurile de varice necomplicate, dar și varicele foarte voluminoase, varicele recidivate, varicele trombozate și varicele complicate cu ulcer de gambă). 

Noile opțiuni de tratament pentru varice nu sunt neapărat mai eficiente

Smart Living: Care sunt cele mai moderne metode de tratament pentru varice?

Dr. Valerian Ciubotaru: Cele mai recente metode de tratament pentru varice sunt non-termice (adică nu se bazează pe închiderea venelor prin efectul arderii din interior a venelor patologice) și se numesc metode de ablație mecano-chimică. Ele sunt promovate în special în SUA.

Există mai multe denumiri diferite, pentru o tehnică practic identică: MOCA, ClariVein, Flebogrif. Este vorba despre o combinație de acțiune de agresare mecanică a venei din interior, după introducerea unui cateter, concomitent cu injectarea unei substanțe chimice pe bază de cianoacrilat, care sigilează vena. Se aduce o critică acestor proceduri: se introduce în interiorul venei o substanță care va rămâne acolo pe întreaga durată a vieții pacientului. Este vorba despre un fel de lipici (glue), care, după ce se întărește, închide vena.

Ar mai fi multe de spus despre procedurile de ultimă oră de tratament pentru varice, dar acestea așteaptă proba timpului și părerea pacienților pentru a fi validate de flebologia modernă.

Smart Living: Ce risc de recidivă există după operație?

Dr. Valerian Ciubotaru: Dacă varicele sunt urmare a transmisiei genetice a predispoziției (95% din cazuri), aceasta rămâne pentru toată viața și riscul apariției altor varice există. Nu este însă obligatoriu ca varicele să recidiveze. Este foarte important ca pacientul să fie înștiințat că trebuie să intre într-un program de monitorizare flebologică.

Smart Living: La ce complicații pot duce varicele dacă nu sunt tratate? Bănuiesc că nu doar estetica e cea care ne îngrijorează. 

Dr. Valerian Ciubotaru: Există trei posibile complicații ale bolii varicoase: 

1. ruptura unui pachet varicos, care determină o hemoragie, de cele mai multe ori masivă; 

2. tromboflebita varicelor, adică apariția cheagurilor de sânge în venele varicoase, însoțită de o reacție inflamatorie extrem de dureroasă; 

3. tulburările trofice cutanate, care încep printr-un prurit și o colorație roșiatică, apoi brună a tegumentelor, în special din jumătatea inferioară a gambei; ultimul stadiu al tulburărilor trofice cutanate este reprezentat de apariția ulcerului de gambă (o rană care are tendință extensivă, este dureroasă, se suprainfectează și are potențial recidivant).

Tratamentele naturiste pot face mai mult rău

Smart Living: Ce efect au terapiile complementare, așa cum sunt lipitorile folosite uneori ca tratament pentru varice?

Dr. Valerian Ciubotaru: Acest tratament pentru varice cu lipitori poate face să diminueze diametrul și inflamația venelor pentru o scurtă perioadă, dar nu vindecă afecțiunea. Am operat mai multe paciente care încercaseră anterior un „tratament” cu aplicarea de lipitori pe venele varicoase și pot spune că, după luni de zile de la această tentativă, pe tegumente se vedeau urmele „dințișorilor” de lipitori ca niște pete hipercrome, brun-roșiatice. Extrem de multe!    

La fel ca medicamentele utilizate ca tratament pentru varice, alternativele naturiste pot, cel mult, să atenueze simptomatologia, dar în nici un caz nu va vindeca boala. Există și un revers al încercării diferitelor tratamente inutile: afecțiunea varicoasă evoluează și poate determina complicațiile enumerate anterior!