INTERVIU Teste genetice pentru copii sănătoși – care sunt disponibile în România și de ce trebuie făcute

Pentru cuplurile care se tem că au în familie boli cu o posibilă transmitere genetică, dar și pentru femeile care au pierdut multe sarcini și nu au aflat motivul, o evaluare genetică poate oferi toate răspunsurile.

Consilierea genetică ne poate aduce informații prețioase înainte de a aduce pe lume copii. Și în timpul sarcinii, genetica le poate veni din nou în ajutor cuplurilor cu teste performante, care depistează boli grave. Asist. univ. dr. Monica Zeleniuc, medic specialist genetică medicală, ne spune când ar trebui să facem o evaluare genetică și ce tip de testări există în România la ora actuală.

În timpul sarcinii, medicul ginecolog este cel care trimite gravida către investigații genetice, iar acestea oferă informații prețioase despre sănătatea bebelușului pe care îl va aduce pe lume.

Smart Living: În ce situații ar trebui să apelăm la un specialist genetician înainte de a concepe copii?

Dr. Monica Zeleniuc: Mai nou, există tendința de a face un consult genetic înainte de concepere pentru a afla dacă avem riscul de a fi moștenit și de a transmite mai departe o boală ereditară.

Am pacienți care doresc să știe dacă sunt teste genetice pe care le pot face pentru a avea certitudinea că vor aduce pe lume un copil sănătos. Sunt situații în care ei se alarmează nejustificat. De exemplu, au prieteni care au adus pe lume copii cu malformații, dar nu au avut în familia lor astfel de cazuri. Sau poate că verișorul ori verișoara are un asemenea copil în familie, dar situația nu este de imediată apropiere, gen frate-soră. De aceea, în cadrul unui consult genetic facem o evaluare genetică în care întrebăm despre posibilele afecțiuni care sunt cunoscute în familie. Uneori, aceștia au fost deja întrebați, de către ginecolog de exemplu, și li se face recomandare pentru o consultație genetică, astfel încât să se evalueze mai concret situația.

De altfel, rolul nostru, al geneticienilor, este să evaluăm situația și să stabilim pentru cine sunt cu adevărat necesare testele genetice. Nu trebuie să ne impacientăm mai mult decât este cazul.

Smart Living: Când se gândesc la boli genetice, mulți oameni se gândesc la cele care se transmit în familie. Este corectă această percepție?

Dr. Monica Zeleniuc: Bolile genetice sunt multe și oamenii se duc cu gândul, într-adevăr, la ceva ereditar, din familie. „Mama a avut, eu pot să transmit”. Nu este chiar așa. Sunt boli genetice cromozomiale considerate accidente. De cele mai multe ori, sarcinile se opresc în evoluție din cauza unor accidente cromozomiale. Sindromul Down este tot un accident. Din greșeală, un cromozom 21 nu a mers unde trebuie. Un copil primește jumătate din cromozomi de la mamă și jumătate de la tată. În sindromul Down, din greșeală, merg doi cromozomi de la un singur părinte. De obicei, ei merg de la mamă, din cauza vârstei înaintate, astfel că mama vine cu doi cromozomi și tatăl cu încă unul, iar copilul va avea trei cromozomi. Aceasta este sindromul Down sau trisomia 21. Cromozomul 21 poartă cele mai puține gene, iar modificările pe care le aduce nu sunt atât de multe și de importante încât să oprească evoluția sarcinii. Într-adevăr, unele dintre ele sunt foarte serioase, dar sunt multe mai puțin importante.

Pe lângă trisomia 21, mai există alte două trisomii: 13 și 18. Acestea se verifică în cadrul testelor de screening prenatal care se pot efectua. Cei doi cromozomi sunt următorii ca frecvență și ca dimensiune care permit dezvoltarea și supraviețuirea unui bebeluș care va avea malformații. Din acest motiv sunt testate în special aceste boli.

Un cromozom în plus putem să găsim din aproape orice cromozom avem. Fiecare dintre noi poartă 23 de perechi de cromozomi, sunt 46 la număr. 22 de perechi numiți autozomi și o pereche este cea de cromozomi sexuali, care determină dacă suntem de sex feminin (XX) sau masculin (XY). Materialul genetic este foarte important, astfel încât sarcina respectivă se va opri inevitabil în evoluție. De aceea nu vorbim despre nou-născuți cu alte tipuri de trisomii.

Smart Living: Aceste accidente cromozomiale nu se transmit?

Dr. Monica Zeleniuc: Nu! Dacă un asemenea accident cromozomial s-a întâmplat o dată, nu înseamnă că trebuie să se repete. Pentru că s-a întâmplat cuiva în familie un anumit sindrom, cu ar fi sindromul Down, nu înseamnă că trebuie să se întâmple și altui membru din familia respectivă.

Smart Living: Care sunt bolile ereditare cel mai frecvent întâlnite?

Dr. Monica Zeleniuc: Frecvente și foarte importante sunt fibroza chistică (n.r. – boală care afectează respirația și digestia), fenilcetonuria (n.r. – boală cu afectare neuro-psiho-motorie care se agravează cu trecerea timpului) și talasemia (n.r. – boală care afectează producerea globulelor roșii, provocând anemie).

În fibroza chistică, frecvența purtătorilor este destul de ridicată: o persoană din 25 poate fi purtătoare sănătoasă al unei copii mutante ale genei pentru fibroză. Dacă avem norocul să nu întâlnim un partener și el purtător de fibroză chistică, nu vom avea niciodată copii cu aceeași boală. Dacă ambii părinți sunt purtători ai unei copii din gena mutantă, copilul va moșteni ambele copii mutante și va dezvolta boala.

Smart Living: Ce teste genetice pot fi efectuate înainte de a concepe un copil?

Dr. Monica Zeleniuc: Cea mai cunoscută analiză genetică ce poate fi efectuată înainte concepere este cariotipul din sângele periferic pentru ambii parteneri din cuplu. Ea permite analiza cromozomilor pentru a observa dacă structura lor este normală sau nu. Acest test poate verifica probabilitatea ca un viitor părinte să aducă un risc de dezechilibru cromozomial genetic. Putem afla astfel dacă viitoarea sarcină ar aduce cu sine un risc mai mare decât cel legat de vârsta înaintată. Cariotipul se realizează de mult timp și la noi. Pot fi analizați toți cei 46 de cromozomi prin această testare.

Pentru fibroza chistică se efectuează un alt tip de testare genetică, așa încât cei care au cazuri în familie trebuie să le menționeze medicului genetician pentru o recomandare adecvată.

Smart Living: Toate cuplurile ar trebui să efectueze cariotipul în cazul în care își doresc să știe dacă vor aduce pe lume copii sănătoși?

Dr. Monica Zeleniuc: Nu ar trebui să facem acest test doar pentru că am auzit despre el și ne gândim că trebuie să îl facem. El are câteva indicații clare: fie să se fi dorit o sarcină și aceasta să se fi pierdut spontan, deci un avort spontan – și nu doar unul, ci două-trei asemenea situații pentru care să avem intenția de a efectua acest cariotip pentru ambii parteneri. Dacă aveți frați sau surori care au pierdut sarcini, este posibil ca acel frate sau soră să fie purtătorul unei modificări cromozomiale și există riscul ca și dumneavoastră să fiți purtător.

Explicația științifică din spatele acestei testări este că ar fi o șansă ca unul dintre părinți să fie purtătorul unei modificări cromozomiale echilibrate care are riscul să se transmită dezechilibrat la viitorul copil. Acest dezechilibru prezent la copil poate fi mult prea mare și va opri sarcina în evoluție. Există o incidență a acestor purtători pentru modificările care se numesc translocație, de exemplu, undeva de la 1 la 500 și până la 1 la 1.000. Atâția dintre noi putem să fim purtători. Dacă ne-am dorit un singur copil și materialul genetic s-a primit echilibrat, poate că nici nu știm că suntem purtători. Am adus pe lume copilul, totul a fost în regulă și nu aflăm că purtăm modificări cromozomiale. Dacă s-au pierdut sarcini, acesta ar fi unul dintre motivele pentru care se face cariotipul. Aceste situații nu sunt, însă, atât de frecvente. Sunt posibile, dar nu atât de frecvente.

Cariotipul poate fi efectuat și din produsul de concepție, adică din sarcini care s-au oprit în evoluție. Se poate preleva material genetic din ele pentru a vedea ce nu a mers. Această situație de un cromozom în plus este printre cele mai frecvente cauze. Părinții află în acest fel că a fost vorba despre un accident și că riscul pe viitor este mic. Evenimentul s-a întâmplat, dar nu înseamnă că el se va repeta. Părinții se liniștesc astfel pentru situația respectivă și au speranța că o viitoare sarcină va avea șanse mari să fie bine.

Smart Living: Dar trebuie să facă teste genetice și la sarcina următoare?

Dr. Monica Zeleniuc: Pentru sarcina următoare se va face, într-adevăr, o monitorizare mai atentă. Ecografiile de sarcină vor fi stabilite de medicul ginecolog ținând cont de evenimentele anterioare, poate cu o frecvență mai mare. Dacă sarcina decurge bine și primele ecografii sunt în regulă, nu trebuie să ne stresăm atât de mult.

Smart Living: Este costisitoare analiza cariotipului?

Dr. Monica Zeleniuc: Nu atât de mult, costă în jur de 500 de lei pentru fiecare dintre partenerii cuplului. Ambii trebuie să efectueze această testare, pentru că fiecare contribuie cu jumătate din bagajul genetic al bebelușului.

Smart Living: Ce teste genetice pot face gravidele?

Dr. Monica Zeleniuc: Se poate face, la ora actuală, o testare din sângele mamei pentru analiza unei părți din ADN-ul fetal. El circulă liber în sângele mamei și este derivat din placentă, de unde se dezvoltă și embrionul. Acest ADN este verificat pentru a vedea dacă corespunde cantitatea cu cât ar trebui să fie pentru doi cromozomi sau trei, în cazul unei trisomii.

Smart Living: Ce putem depista cu testarea din sângele mamei?

Dr. Monica Zeleniuc: Trisomia 21 (sau sindromul Down), trisomia 18 (sau sindromul Edwards), trisomia 13 (sau sindromul Patau) și cromozomii sexuali X și Y. Și aceștia pot avea modificări de număr: fie un singur cromozom X și se numește monosomie X sau sindromul Turner, fie un X în plus și se numește sindromul Triplu X sau trisomia X. Modificările pe care le provoacă nu sunt atât de serioase sau pot fi corectate.

Monosomia X ar putea provoca malformații cardiace fetițelor și, uneori, malformații renale. De asemenea, monosomia X poate fi responsabilă pentru o statură mai mică și pentru probleme de sexualizare. Pentru a se dezvolta bine, ovarele au nevoie de prezența ambilor cromozomi X. Lipsa unuia va necesita o terapie hormonală de înlocuire, care este foarte eficientă la ora actuală. Partea bună ar fi că intelectul este în regulă, nu există nicio dizabilitate de acest fel.

Varianta masculină a acestor modificări de număr a cromozomilor sexuali ar fi situația în care există un cromozom X în plus la sexul masculin – se numește sindrom Klinefelter – sau un Y în plus la sexul masculin și se numește sindrom Jacobs. Modificările pe care le dau sunt mai puțin serioase. Sindromul Jacobs este chiar foarte puțin vizibil, se manifestă doar printr-un deficit de atenție sau o hiperactivitate a băieților afectați și mulți dintre ei nici măcar nu știu că îl au.

Sindromul Klinefelter aduce modificări în sfera reproducerii: spermatogeneza poate fi compromisă și fertilitatea afectată. El mai poate avea semne minore, precum o statură mai înaltă sau o depunere a țesutului adipos după model feminin – uneori și cu ginecomastie (n.r. – sâni măriți în volum).

Pe lângă cei cinci cromozomi pe care îi testăm din sângele mamei, la ora actuală există posibilitatea de a evalua inclusiv bucățele din ADN care nu sunt pe cromozomi sau care sunt în plus. Cele absente se numesc microdeleții, iar cele în plus sunt microduplicații. În funcție de numărul de gene existente, acestea pot crea diverse probleme de dezvoltare. Unele au nume proprii de sindrom, altele sunt doar microdeleții de regiune. Ele ar trebui testate pentru a vedea ce modificări ar putea aduce unei sarcini în evoluție sau unui copil care s-ar naște cu un asemenea sindrom.

Smart Living: Care este cea mai gravă dintre bolile cromozmiale pe care le-ați enumerat?

Dr. Monica Zeleniuc: Trisomia 13 este cea mai gravă. Are cele mai multe malformații și șansa de supraviețuire este mică, undeva la câteva luni după naștere. Unele sindroame de microdeleții ar putea să nu pună probleme, doar că situația trebuie evaluată pentru a putea gestiona bine sarcina.

Smart Living: Cât de sigur este un diagnostic venit în urma testării genetice din sângele matern?

Foarte important de menționat este că această testare despre care am vorbit este considerată cu valoare de screening, nu de diagnostic. Un rezultat pozitiv necesită o verificare din lichidul amniotic.

Smart Living: Prin urmare, este necesară o amniocenteză ulterior.

Dr. Monica Zeleniuc: Da, trebuie efectuată, pentru că la ora actuală avem această testare genetică performantă, amniocenteza poate să fie limitată doar la aceste cazuri cu risc. Avantajul major al acestei testări noninvazive este acela că a putut să înlocuiască amniocenteze care nu erau neapărat necesare, ci se indicau doar pentru că mama avea peste 35 de ani, prag considerat peste tot în lume o vârstă de risc.

Smart Living: Acest test din sângele matern poate înlocui dublu și triplu test?

Dr. Monica Zeleniuc: Da. La ora actuală, în multe țări se recomandă frecvent aceste testări genetice și chiar au înlocuit dublu test. Triplu test, din punctul meu de vedere, nu își mai are rostul. Dacă gravida a făcut dublu test și acesta arată un risc, indicația medicală ar fi să efectueze testarea genetică noninvazivă și triplu test să nu mai fie realizat, pentru că nu ar mai concluziona un rezultat. Dacă testarea genetică arată și ea un risc, se recomandă mai departe efectuarea amniocentezei.

Am foarte multe paciente gravide care au cerut această testare ca primă intenție, înainte de dublu test. Au discutat variantele cu medicii ginecologi și au stabilit să nu mai treacă prin stresul unui rezultat poate cu risc la dublu test.

Dublu și triplu test evaluează markeri biochimici care au o anumită valoare personală ce se ajustează în funcție de o mediană a valorii respective. Aceste două teste sunt și ele de screening, nu de diagnostic. Ele sunt analize statistice care se corelează cu ecografia de morfologie fetală din primul trimestru și au o acuratețe mai mică decât testele genetice. De obicei, medicii ginecologi recomandă mai întâi dublu test, iar dacă rezultatul este cu probleme, se continuă investigațiile cu testarea genetică din sângele matern.

Testul din sângele matern are și un alt avantaj: se poate efectua și gravidelor cu sarcină gemelară, spre deosebire de dublu și triplu test. Evaluarea cantității de ADN se va face conform unei sarcini gemelare, după ce s-a stabilit ecografic că sunt doi feți. Dacă acea cantitate este mai mare, se consideră că sarcina are risc pentru cromozomul respectiv, dar nu se poate preciza care făt este cu probleme. Dacă rezultatul vine cu o problemă, atunci se face amniocenteză pentru ambii feți. Dacă rezultatul este în regulă, nu mai facem nimic altceva în afara ecografiilor uzuale. Practic, acest test genetic a scutit amniocenteze care nu sunt necesare și nu mai este cazul să ne îngrijorăm doar pentru că avem o vârstă mai mare.

Smart Living: Dar implică și costuri mai mari decât un dublu test?

Dr. Monica Zeleniuc: Da, testarea genetică de screening costă între 2.000 și 2.700 de lei, de zece ori mai mult decât dublu test. Dacă pacienta alege doar cele trei trisomii, testul genetic costă mai puțin, iar cea mai complexă testare ajunge la 2.700 de lei – include și testarea pentru microdelețiile despre care vă spuneam.

Noutatea este că, foarte curând, această testare va putea include și verificare (tot screening) pentru boli monogenice, adică fibroză chistică și talasemie. Ele sunt cauzate de modificări într-o singură genă care ar putea să fie prezente la făt. Odată cu aceste boli, eliminăm un număr mare de patologii cunoscute de cauză genetică la ora actuală.

Smar Living: Din ce săptămână de sarcină pot efectua viitoarele mame testarea genetică?

Dr. Monica Zeleniuc: Ar trebui să fie împlinite 10 săptămâni de sarcină calculate după data ultimei menstruații. Atunci este suficient ADN-ul fetal liber circulant pentru a fi analizat. După cele 10 săptămâni, testul ar putea fi efectuat oricând în sarcină, dar ideal este cât mai repede, pentru a scăpa de stres.

Smart Living: În cât timp sunt gata rezultatele?

Dr. Monica Zeleniuc: În 10-14 zile de la recoltare. Dacă avem cumva un rezultat cu risc, le spun pacientelor să nu se impacienteze. Trebuie să verificăm și dacă se confirmă, atunci discutăm concret în cadrul unui consult genetic ce este sindromul respectiv și ce ar putea să însemne ca evoluție, astfel încât părinții să poată alege în cunoștință de cauză.

Smart Living: Riscul genetic pentru trombofilie poate fi aflat?

Dr. Monica Zeleniuc: Se poate afla printr-o testare genetică indicată atunci când există sarcini oprite în evoluție sau un istoric în familie de tromboze ori accident vascular cerebral la vârste mai tinere. Aceste situații pot semnala prezența unei trombofilii ereditare. Viitoarea mamă poate efectua teste specifice pentru a afla dacă are un risc mai crescut de trombofilie.

Smart Living: Ce teste se pot face embrionului înainte de implantare, în situația în care un cuplu recurge la fertilizare in vitro?

Dr. Monica Zeleniuc: La ora actuală, se pot realiza două tipuri de testări pentru embrionii obținuți prin fertilizare: diagnosticul genetic preimplantațional (PGD) și screeningul genetic preimplantațional (PGS).

Diagnosticul genetic preimplantațional are două indicații. Una dintre ele ar fi pentru situațiile în care se cunoaște o afecțiune serioasă în familie, precum fibroza chistică, fenilcetonuria sau talasemia. A doua situație care necesită o astfel de testare este aceea în care cel puțin unul dintre părinți este purtător de translocații și cuplul vrea să se asigure că embrionul obținut prin fertilizare in vitro nu are un dezechilibru genetic. Din embrion se prelevează una sau, de preferat, mai multe celule din care se face extracția ADN-ului și, apoi, o testare genetică țintită pentru mutația respectivă.

PGD este o analiză costisitoare, al cărei preț poate depăși 500 de euro pentru un singur embrion. Cele mai multe dintre clinicile din România colaborează cu centre genetice din afara țării pentru a efectua această analiză.

Cea de-a doua testare, PGS, presupune analiza celor 23 de perechi de cromozomi pentru depistarea unei anomalii. PGS nu urmărește depistarea unei singure boli genetice, precum PGD. Screeningul este indicat cuplurilor care au avut eșecuri repetate în urma fertilizărilor in vitro, care au un istoric de pierderi repetate de sarcini și în cazul în care au existat în trecut sarcini aneuploide (n.r. – număr anormal de cromozomi).