Cum putem ține sub control psoriazisul. „Suferința bolnavilor merge până la depresie și tendință de suicid”

Psoriazisul poate părea o banală iritație sau o mătreață trecătoare, dar el este mult mai mai mult decât o boală de piele. Cei care ajung la forme grave de psoriazis pot să sufere probleme cardiace și articulare sau pot să facă diabet și hipertensiune arterială. Vestea bună pentru bolnavi este că au apărut terapii noi și eficiente, compensate prin asigurări. Care sunt cauzele psoriazisului și ce rol joacă psihologul în tratamentul acestei boli ne spune prof. Dr. Daciana Bărnișteanu, medic care tratează de aproape 30 de ani pacienți cu psoriazis. 

Apare și dispare periodic, fără motive evidente, afectează oameni de toate vârstele, chiar și bebeluși, pare o boală de piele, dar este, de fapt, una autoimună – psoriazisul este o suferință imprevizibilă și încă nu foarte bine descifrată de medici. 

Petele roșii acoperite de coji albe și îngroșate care apar în psoriazis dau mâncărimi și disconfort, dar acestea sunt cele mai mici probleme pentru bolnavi, ne spune prof. dr. Daciana Brănișteanu, de la Facultatea de Medicină a Universității „Gr. T. Popa” din Iași, medic dermatolog cu o experiență de aproape 30 de ani în tratarea pacienților cu psoriazis din România.  

Primele cazuri documentate de psoriazis datează din anul 1801, dar boala este mult mai veche de atât. Etimologia denumirii acestei boli provine din greacă: psora, care se traduce prin mâncărime. 

Tipuri de psoriazis

Sunt cinci tipuri de psoriazis, dar aproximativ 80% dintre bolnavi au forma de psoriazis vulgar, care se manifestă prin porțiuni de piele îngroșate, solzoase și de culoare albă, numite de medici plăci sau leziuni. Ele apar, în general, pe scalp, coate, genunchi și spate. Alte tipuri de psoriazis sunt:

• Gutat. Are aspectul unor pete mici, rotunde și roșii care apar pe scalp, trunchi și membre;
• Inversat. În acest tip de psoriazis, petele au culoare roșie și apar în pliurile pielii: în zona genitală, la axile, sub sâni;
• Pustulos. Se manifestă prin pete roșii cu bășici cu puroi;
• Eritrodermic/exfoliant. Este o formă agresivă de psoriazis care afectează o suprafață mare de piele. Petele sunt roșii, inflamate și dau mâncărimi puternice.  

Ultimele două tipuri de psoriazis sunt considerate cele mai severe, „dar și cel vulgar poate să evolueze spre o formă severă atunci când leziunile se extind pe o suprafață mare de piele sau când are anumite localizări, cum ar fi scalpul, unghiile, organele genitale, palmele și tălpile”, potrivit prof. dr. Daciana Brănișteanu. 

Aproape 3% din populația Globului are psoriazis, potrivit statisticilor Federației Internaționale a Asociațiilor de Psoriazis (IFPA). Organizația Mondială a Sănătății notează că prevalența acestei boli variază de la o țară la alta între 0,09% și 11,4%. „În România, nu avem studii epidemiologice. Dacă ne-am raporta la numărul de pacienți care ajung la dermatologi, am avea o prevalență a bolii sub 1%, ceea ce ar contrazice realitatea. Noi știm că există mai multe cazuri, dar sunt pacienți blazați, care au fost cândva, în decursul vieții lor la dermatolog și care înnoiesc periodic aceeași rețetă îngălbenită de acum 10-15 ani”, spune prof. dr. Daciana Brănișteanu. 

Psoriazisul la copii se manifestă altfel decât la adulți

Oricine poate face psoriazis, indiferent de vârstă sau sex. De cele mai multe ori, boala debutează între 15 și 35 de ani, potrivit experților Fundației Naționale pentru Psoriazis din SUA. Deși mai rar, există cazuri de psoriazis la copii și chiar la bebeluși. „Am avut un astfel de caz la un bebeluș de numai 3 luni. Boala se numește napkin psoriasis, psoriazis de scutece, numit astfel pentru că apare pe zona acoperită de scutec. La o vârstă atât de mică, se prescriu doar tratamente locale, dar am avut rezultate foarte bune și cu acestea”, spune medicul dermatolog Daciana Brănișteanu. 

„Cu cât psoriazisul debutează mai devreme, la o vârstă mai mică, cu atât mai mare este riscul ca boala să evolueze mai sever ulterior”. 

Prof. dr. Daciana Brănișteanu, Facultatea de Medicină a Universității „Gr. T. Popa” din Iași

Oricare dintre cele cinci tipuri de psoriazis poate afecta copiii, dar boala are o particularitate în cazul lor: ea debutează cu forma de psoriazis gutat. Leziunile sunt mici, au aspectul unor mici picături roșii pe piele și apar în aceleași zone ca la adulți: pe coate, genunchi, pielea capului și pe spate. Specifică formei de psoriazis gutat este localizarea pe trunchi. Dacă leziunile nu sunt tratate, ele se pot extinde de pe aceste zone oriunde pe suprafața pielii, cu excepția feței. 

Care sunt cauzele psoriazisului 

Psoriazisul nu este o boală contagioasă. Niciunul dintre cele cinci tipuri de psoriazis nu se poate transmite prin atingerea unui bolnav și nici chiar prin sărut sau prin sânge. Psoriazisul este încadrat în categoria bolilor autoimune fiindcă mecanismul de apariție implică o reacție imună anormală a organismului.

În psoriazis, celulele T sau limfocitele T, un tip de globule albe din sânge care ne protejează de virusuri și bacterii, se activează fără să existe agenți patogeni în organism. Ele reacționează ca și cum ar avea de luptat cu o infecție, dar nu pot distruge direct agenții patogeni sau celulele infectate, ci prin intermediul citokinelor pe care le produce. Aceste substanțe chimice intervin în apărarea contra agenților infecțioși și declanșează o inflamație în piele și în alte organe.

Pielea reacționează la inflamație printr-o creștere a producției de celule cutanate, mai exact, a keratinocitelor, un anumit tip de celule care formează primul strat al pielii – epidermul. În mod normal, un ciclu de regenerare al keratinocitelor durează aproximativ o lună din momentul în care se multiplică, se maturizează și avansează către suprafața pielii, unde se elimină pentru a face loc celulelor noi. În psoriazis, tot acest proces are loc într-un ritm mult mai accelerat, fiind redus la numai 3-5 zile. Excesul de keratinocite se acumulează la suprafața pielii sub forma plăcilor groase și albe din psoriazis. 

Odată declanșată reacția anormală a limfocitelor T, ea va continua să apară până la sfârșitul vieții. Cu o singură excepție: copiii care fac psoriazis gutat ca urmare a unei infecții streptococice nu se vor mai confrunta niciodată cu un nou puseu, potrivit medicilor Academiei Americane de Dermatologie. 

Cât de importantă este genetica

Ce anume declanșează această reacție anormală a celulelor sistemului imunitar nu este încă foarte clar. „S-au făcut pași mari în descrierea mecanismului de apariție a leziunilor de psoriazis, dar nu avem o explicație închegată privind apariția acestei boli. Până acum, este demonstrat faptul că psoriazisul are o componentă genetică. În familia celui care suferă de această boală există de obicei și alte cazuri, dar factorul genetic nu este singurul implicat în dezvoltarea psoriazisului. Trebuie să existe și alți factori declanșatori, din mediu sau legați de stilul de viață, pentru ca boala să se activeze”, spune medicul dermatolog Daciana Brănișteanu.

Substanțele pe care limfocitele T le confundă cu agenți patogeni au fost doar parțial identificate de specialiști. Uneori, de vină pentru această reacție sunt anumite bacterii, cum sunt streptococii. Ei produc cel mai adesea faringita streptococică, dar pot să declanșeze și psoriazisul gutat.

Alte substanțe pe care celulele imunitare ale bolnavilor cu psoriazis le percep eronat ca „invadator” sunt peptidele antimicrobiene. Acestea sunt sintetizate de organism cu rol de antibiotice naturale. Un studiu susținut de Fundația Națională pentru Psoriazis din SUA a identificat o anumită peptidă care ar declanșa psoriazisul la persoane cu predispoziție la el. 

Ce declanșează puseurile 

Din momentul debutului, psoriazisul evoluează iprevizibil pe toată durata vieții, în puseuri care apar la distanțe care variază chiar și la aceeași persoană. Uneori, intervalul de timp dintre ele este de mai mulți ani. Periodic, plăcile caracteristice se activează, pentru ca apoi să intre în remisiune, existând perioade de acalmie și perioade de apogeu. În „pauze”, pielea se curăță și are un aspect normal. 

Sunt mulți factori care declanșează puseurile de psoriazis și ei nu sunt aceiași pentru toți bolnavii. Cei mai comuni sunt:

• Expunerea la soare;
• Bolile infecțioase: hepatitele B și C, anumite infecții digestive și genitale;
• Fumatul;
• Răni ale pielii: lovituri, tăieturi, ciupituri și arsuri, inclusiv solare;
• Stresul;
• Vremea rece și umedă;
• Anumite medicamente, precum litiul și medicația antihipertensivă;
• Consumul excesiv de alcool.

Dintre toți, se crede că fumatul nu declanșează doar puseuri, ci ar fi implicat în apariția bolii. Potrivit unui studiu citat de Fundația Națională pentru Psoriazis din SUA, un caz de psoriazis din cinci ar avea la origine fumatul, iar acest viciu dublează riscul unei persoane de a face boala autoimună. 

„Persoanele cu psoriazis au interdicții legate de excesele alimentare, de consumul de alcool, de stres și de fumat. Altfel, le recomandăm un regim de viață normal. Ei pot face absolut toate celelalte lucruri pe care le fac oamenii fără această problemă”. 

Prof. dr. Daciana Brănișteanu, Facultatea de Medicină a Universității „Gr. T. Popa” din Iași

Cât despre alergii și anumite alimente care ar sta la baza puseurilor de psoriazis, nu există o legătură fundamentată științific și nu se află pe lista factorilor declanșatori. Este important ca persoana afectată de psoriazis să poată identifica ce anume duce la apariția puseurilor, pentru că multe dintre cauzele lor pot fi prevenite.

Puseurile pot fi controlate și cu psihoterapie

Stresul este considerat o cauză majoră de declanșare și de agravare a leziunilor de psoriazis. „El este unul dintre factorii care pot fi controlați. De aceea, eu îmi trimit pacienții la psiholog pentru a învăța să gestioneze stresul, dacă se poate. Ulterior, combinăm ședințele de psihoterapie cu medicație care mărește capacitatea organismului de a face față stresului fizic și psihic. În ultimă instanță, dacă este cazul, apelăm și la sedative sau tranchilizante. Ele există în ghidurile de tratament pentru psoriazis. Cu alte cuvinte, este o recunoaștere oficială a rolului stresului în declanșarea și agravarea acestei boli”, spune prof. dr. Daciana Brănișteanu.

Risc de infarct, diabet și cancer pentru bolnavii cu psoriazis

Pentru că este o boală inflamatorie cronică, psoriazisul poate afecta, în timp, organe vitale. „Formele severe de psoriazis pot să evolueze cu implicarea funcției cardiace, bolnavii având un risc crescut de moarte subită prin infarct miocardic. Acești pacienți prezintă, de asemenea, riscul de a dezvolta un sindrom metabolic, adică diabet zaharat, dislipidemie (modificări ale nivelului de grăsimi din sânge), hipertensiune arterială și, nu în ultimul rând, au un risc mai crescut de a dezvolta cancere viscerale. Un tratament corect sistemic poate preveni toate aceste complicații. Tratamentele cu aplicare locală, în schimb, nu au nicio influență asupra acestor complicații”, potrivit medicului dermatolog.

Persoanele care fac forme severe de psoriazis și au vârsta sub 60 de ani riscă boli cardiace, potrivit unei analize publicate în Jurnalul American de Cardiologie. Alte studii au arătat că o persoană cu psoriazis, indiferent de tip, are un risc de trei ori mai mare de a suferi un infarct. 

Inflamația generală din psoriazis poate afecta și articulațiile. Aproximativ 30% dintre bolnavi diagnosticați cu psoriazis dezvoltă o afecțiune care poartă numele de artrită psoriazică sau psoriazis artropatic. Ea poate apărea și la câțiva ani distanță de leziunile vizibile pe piele și produce inflamații la nivelul coloanei și al altor articulații.

Bolnavii au dureri articulare și suferă eroziuni osoase care necesită uneori intervenții chirurgicale. „Artrita psoriazică este o boală severă, care duce la deformări și distrugeri articulare definitive dacă nu se intervine chiar în primele faze de apariție a atingerii articulare”, atrage atenția prof. dr. Daciana Brănișteanu. 

Când se prescriu tratamente locale și orale în psoriazis

Nu există încă o terapie care să vindece definitiv psoriazisul, dar au apărut în ultimii ani tratamente cu o rată foarte mare de succes, care grăbesc remisiunea leziunilor și fac mai suportabile manifestările bolii. „În cei aproape 30 de ani de când tratez pacienți cu psoriazis, am parcurs împreună cu ei întreaga istorie a evoluției terapiilor, de la tratamente dizgrațioase, cu aplicare locală (topice) de culoare neagră și cu miros neplăcut, până la cele mai noi terapii”, potrivit medicului dermatolog. 

În funcție de gravitatea psoriazisului, tratamentul poate fi local sau general/sistemic. Când suprafața acoperită de plăci este mai mică de 5%, tratamentele locale sunt suficiente pentru a ține boala sub control.

„La ora actuală, există tratamente locale cu rezultate foarte bune. Combinația de calcipotriol cu betametazonă este recunoscută în ghidurile internaționale ca fiind numărul 1 în liniile terapeutice. Produsele dermatocosmetice care includ săpunuri, șampoane și creme emoliente speciale pentru pielea cu psoriazis sunt indicate tuturor bolnavilor. Dermatocosmetologia vine în sprijinul lor cu produse care conțin ingrediente active eficiente și au o manieră de prezentare foarte plăcută”, completează specialistul. 

Dacă suprafața afectată de psoriazis este mai mare de 5%, bolnavilor li se prescrie medicație orală, precum și fototerapie. Tratamentele orale sistemice recomandate sunt metotrexatul, retinoizii (acitretina), ciclosporina sau apremiplast (singurul necompensat în România). 

Sunt și situații în care se recurge la tratamente orale chiar dacă suprafața de piele afectată este mai mică de 5%. Dacă plăcile de psoriazis se formează pe palme și pe tălpi sunt dificil de tratat cu soluții locale și afectează foarte mult calitatea vieții. Prin urmare, în aceste cazuri sunt indicate tratamente sistemice chiar dacă suprafața afectată de boală nu este extinsă. 

Fototerapia, o alternativă la medicamente

Fototerapia este o altă terapie prescrisă în psoriazis, cu avantajul unor efecte adverse reduse față de medicamente. Ea presupune expunerea la raze ultraviolete cu anumite lungimi de undă despre care s-a demonstrat că încetinesc multiplicarea necontrolată a celulelor pielii. Avantajul acestei terapii față de expunerea obișnuită la soare este că lungimea de undă a ultravioletelor poate fi controlată și adaptată de medic, în funcție de severitatea psoriazisului. 

Un tip de fototerapie indicat în formele severe de psoriazis este terapia PUVA, care presupune expunerea la o lampă fluorescentă care emite radiații UVA după administrarea orală de psoralen, un agent chimic care crește reactivitatea pielii la lumina ultravioletă. Fototerapia cu raze UVB sau UVB cu bandă îngustă sunt alte două tipuri de tratamente care s-au dovedit eficiente în tratarea psoriazisului, dar în formele sale ușoare și moderate. 

Terapiile biologice au rezultate foarte bune în psoriazis

Când nici tratamentele sistemice, nici fototerapia nu dau rezultate sau când acestea au efecte adverse, ultima soluție pentru bolnavii cu psoriazis o reprezintă terapiile biologice. „În acest tip de terapii se folosesc agenți biologici care țintesc anumite citokine ce intervin în dezvoltarea bolii. Ele au o rată de succes excepțional de mare și pot fi folosite în toate stadiile de psoriazis, dar sunt costisitoare. Dacă sunt asigurate în sistemul național de sănătate, persoanele care au o formă severă de psoriazis pot beneficia gratuit de ele, pe baza unui dosar medical”, spune profesorul Brănișteanu. 

Terapiile biologice sunt sintetizate în laborator din celule vii și pot imita funcțiile anticorpilor. În psoriazis, ele țintesc anumite celule ale sistemului imun responsabile de apariția manifestărilor bolii. Prin acest mecanism, ele reușesc să modifice reacțiile imunitare și să reducă inflamația pielii. 

Criteriile pe care un bolnav trebuie să le îndeplinească pentru a primi gratuit se referă la psoriazisul vulgar cronic în formă severă care nu s-a atenuat după administrarea de tratamente sistemice sau fototerapie. Atât adulții, cât și copiii (4-18 ani) pot beneficia gratuit de noua terapie. Criteriile de eligibilitate sunt disponibile în acest document al Ministerului Sănătății. 

Multe dintre complicațiile psoriazisului pot fi prevenite dacă terapiile biologice sunt începute la timp. Când sunt administrate după ce s-a instalat deja afectarea articulară, cardiovasculară sau sindromul metabolic, terapiile biologice nu mai au un rezultat la fel de bun.

Impactul psihologic al psoriazisului: depresie și suicid

Dincolo de disconfortul fizic pe care îl creează, psoriazisul are un impact psihologic deloc de neglijat asupra bolnavilor. Această boală autoimună creează suferință multor bolnavilor și le afectează viața profesională, de cuplu și de familie. 

„Am avut pacienți cu asemenea probleme. Afectarea este deosebit de importantă și suferința lor poate merge până la depresie, tendință de suicid sau chiar până la dedublare de personalitate. Psoriazisul le afectează deciziile majore pe care le iau în viață, pe plan personal sau profesional. În trecut, în medicină în general și în dermatologie în particular, aduceam prea puțin în discuție calitatea vieții pacienților. Vorbeam despre supraviețuire, despre vindecarea lor și prea puțin despre impactul psihologic pe care o boală îl are asupra unui pacient. Astăzi, discutăm din ce în ce mai mult despre acest aspect și consilierea psihologică a devenit parte a tratamentului”, mai spune medicul dermatolog.