De ce nu putem compara eficiența vaccinurilor anti-COVID. „Vaccinați-vă cu primul ser disponibil!”

Un vaccin anti-COVID cu o eficacitate mai redusă nu este neapărat mai puțin bun decât celelalte. Simpla comparație a procentelor poate fi înșelătoare, spun specialiștii. Sunt și alte criterii de care trebuie să ținem cont în alegerea unui vaccin sau a altuia.

Vaccinul de la Johnson&Johnson, al patrulea autorizat în UE, va ajunge în România la jumătatea lunii aprilie 2021. Eficacitatea lui este de 72%, similară serului de la AstraZeneca/Oxford. Alegerea vaccinului în funcție de acest procent de eficacitate este facilă, dar simpla comparație nu este tocmai corectă, spun specialiștii.

Cel mai bun vaccin anti-COVID-19 nu este neapărat acela cu procentul cel mai mare de eficacitate. Decizia noastră de a ne imuniza cu un vaccin sau altul nu trebuie să fie bazată exclusiv pe aceste procente. Am discutat despre cum interpretăm aceste procente cu un medic infecționist, un medic epidemiolog și un medic de familie implicat în activități de vaccinare.

Protecția împotriva formelor severe de COVID-19, cea mai importantă

Un vaccin anti-COVID ne poate proteja în trei moduri. Primul – să prevină îmbolnăvirea, deci formele simptomatice de boală de orice fel: ușoare, moderate sau severe. Este ceea ce au măsurat producătorii în studiile lor clinice ca prim obiectiv. Primele date anunțate din studiile clinice au fost aceste procente de eficacitate intens mediatizate. 

Al doilea mod în care un vaccin anti-COVID ne poate proteja este să prevină transmiterea bolii de la persoanele imunizate către cele nevaccinate. Avem câteva studii care arată că serurile de la Pfizer și de la Moderna reușesc acest lucru, dar nu foarte bine.

Al treilea mecanism este protecția împotriva formelor severe de boală, a spitalizărilor și a deceselor. Ne interesează toate cele trei obiective, dar cea din urmă este și cea mai importantă informație pe care ar trebui să ne concentrăm atenția. 

„Până la urmă, nu formele ușoare de COVID-19 ne interesează, cât cele severe care duc la o mortalitate crescută. Ne interesează să nu avem spitalizări, să nu intrăm în secțiile de ATI și să limităm numărul deceselor. Toate măsurile dure luate de statele lumii până acum au avut acest scop: de a reduce mortalitatea”, spune dr. Gindrovel Dumitra, vicepreședintele Societății Naționale de Medicina Familiei (SNMF) și coordonatorul Grupului de Vaccinologie din cadrul SNMF. 

Alte vaccinuri cu o eficiență mai mică utilizate cu succes

Sunt multe vaccinuri pe piață care au o eficiență mai mică de 90%, spune dr. Adrian Marinescu, medic primar boli infecțioase la Institutul Național de Boli Infecțioase „Prof. dr. Matei Balș”, din București. „Sunt rare cele care au peste acest procent. Au fost sezoane de gripă, ca cel din 2019-2020, când eficiența vaccinului antigripal a fost estimată la 40%-60%. Cu toate acestea, el a făcut ceea ce a contat: a prevenit formele severe de boală și decesele”, potrivit specialistului în boli infecțioase. 

Vaccinul antigripal nu a fost administrat niciodată unui număr atât de mare de oameni, încât să poată opri transmiterea virusurilor gripale. Cu toate acestea, beneficiul adus de el este uriaș prin salvarea de vieți, spune și dr. Gindrovel Dumitra.

Vaccinul antigripal nu este singurul ser cu o eficiență mai mică, dar utilizat cu succes în populație. „Vaccinul difteric are o eficiență undeva la 70%, dar el a dus la o scădere cu peste 90% a cazurilor de difterie la nivel mondial. Vaccinul antipertusssis (împotriva tusei convulsive) celular, pe care îl foloseam până nu demult, avea o eficiență asemănătoare. Cel acelular din prezent are o eficiență de aproximativ 80%, dar este considerat foarte eficient”, potrivit specialistului.  

Cât de bine ne protejează de spitalizări și decese 

Toate cele 3 vaccinuri autorizate protejează aproape 100% față de forma gravă de COVID-19 și față de decesul cauzat de boală, spunea, la jumătatea lunii februarie (când serul de la Johnson&Johnson nu era încă autorizat), medicul Valeriu Gheorghiță, președintele Comitetului Național de Coordonare a Activităților privind Vaccinarea, citat de Hotnews. 

Într-adevăr, datele din studiile clinice ale producătorilor de vaccin anti-COVID, inclusiv cele de la Johnson&Johnson, arată o eficacitate chiar şi de 100% în prevenirea formelor severe, a spitalizărilor și a deceselor cauzate de COVID-19.

Cazurile severe de COVID-19 și spitalizările nu sunt sinonime. Bolnavii pot alege să se trateze acasă chiar dacă au forme severe de boală, la fel cum bolnavii cu forme moderate de boală se pot spitaliza pentru monitorizare. 

Producător	Eficacitatea în prevenirea formelor simptomatice	Eficacitatea în prevenirea spitalizărilor și deceselor	Eficacitatea în prevenirea formelor severe
Pfizer/BioNTech	95%	100%	100%
Moderna	94,1%	97% (un voluntar spitalizat după prima doză)	97% (un caz raportat vs. 30 de cazuri în grupul placebo)
AstraZeneca/Oxford	70%*	100%	100%
Johnson&Johnson	72%**	100%	85% (media pentru SUA, America Latină și Africa de Sud)

*Procentul este o medie validată științific în urma a două studii clinice derulate de AstraZeneca și Oxford: un studiu combinat de fază II/III realizat în Marea Britanie (cu 2.741 de subiecți sub 55 de ani și fără boli cronice care au primit o jumătate de doză de vaccin și o doză completă la rapel), pentru care eficacitatea a fost de 90% și un studiu de fază III desfășurat în Brazilia (cu 8.895 de participanți, inclusiv vârstnici și persoane cu boli cronice care au primit doza completă de două ori), unde eficacitatea a fost de 62%.

**eficacitate rezultată în lotul din SUA. În America Latină, eficacitatea a fost de 66%, iar în Africa de Sud, de 57%.

Eficacitatea de 100% a unui vaccin anti-COVID este interpretabilă

Eficacitatea atât de ridicată a unor vaccinuri în prevenirea spitalizărilor și a deceselor ar putea duce la concluzia că spitalele COVID-19 vor rămâne fără pacienți dacă toată populația s-ar vaccina cu ele. Procentele prezentate de producători sunt impresionante, dar interpretabile. 

Toți producătorii de vaccinuri și-au stabilit ca principal obiectiv al studiilor clinice monitorizarea infecțiilor simptomatice la voluntarii vaccinați. Acestea sunt cel mai ușor de urmărit în studii clinice, fiindcă sunt o consecință frecventă a bolii, ușor de confirmat. Formele severe de COVID-19, spitalizările și decesele sunt evenimente mai puțin frecvente, iar producătorii de vaccinuri ar fi avut nevoie de mai mult timp și de mai mulți voluntari pentru a aduce date suficiente care să confirme eficacitatea de 50% solicitată de Organizația Mondială a Sănătății și de Agenţia americană pentru Alimente şi Medicamente (FDA). 

Producătorii au inclus ca obiectiv secundar al studiului monitorizarea formelor severe de COVID-19 după vaccinare, dar studiile lor clinice nu au fost scalate pentru a oferi date certe, explică Hilda Bastian, expert în comunicare științifică, într-un articol publicat de revista americană The Atlantic. Dintre vaccinurile autorizate până acum în UE, doar AstraZeneca și Johnson&Johnson au urmărit frecvența spitalizărilor ca obiectiv secundar după vaccinare.

„Este adevărat că zero voluntari au fost spitalizați în studiile AstraZeneca și Johnson&Johnson după ce vaccinurile și-au făcut efectul. Dar cu numere atât de mici, nu poți trage o concluzie sigură cu privire la eficacitatea vaccinurilor în prevenirea acestor urmări (…) Din aceste motive, datele nu pot sprijini afirmația conform căreia vaccinurile sunt 100% eficiente în prevenirea acestor consecințe grave”, spune Hilda Bastian. 

Cu privire la vaccinul Johnson&Johnson, analistul american de politici de sănătate Diana Zuckerman, de la Centrul Național pentru Cercetări în Sănătate, explică: „Poți induce în eroare publicul când îi spui că niciunul dintre voluntarii vaccinați nu a fost spitalizat atâta vreme cât nu le spui și că numai 5 voluntari din grupul placebo au fost spitalizați”. 

O astfel de predicție poate să nu fie exactă într-o populație mai mare, în afara studiului clinic. De exemplu, sunt producători de vaccinuri precum cei de la AstraZeneca/Oxford care au inclus puțini voluntari cu vârste peste 60 de ani.

Și studiul Pfizer ne arată cât de „fragile” sunt procentele prezentate de producător cu privire la eficacitatea vaccinului în prevenirea formelor severe de COVID-19. Doar un voluntar din grupul care a primit vaccinul a dezvoltat o formă severă de boală versus trei din grupul placebo, ceea ce înseamnă că un singur caz a făcut diferența între 66% și 100% la eficacitatea calculată. În studiul AstraZeneca, niciun voluntar dintre cei care au primit vaccinul nu a făcut o formă severă de COVID-19, iar în grupul placebo a fost confirmat un singur voluntar cu formă severă de boală. 

„Este important de reținut că acestea sunt date inițiale: unii voluntari au fost înrolați foarte târziu în studiile clinice și nu sunt incluși deocamdată în datele raportate, iar analizele sunt încă în derulare”. 

Hilda Bastian, expert în comunicare științifică
Sursa: The Atlantic

De ce nu putem compara un vaccin anti-COVID cu altul

Alegerea unui vaccin anti-COVID dintre cele 4 autorizate în funcție de procentele de eficacitate este tentantă, dar poate fi înșelătoare. Organizația Mondială a Sănătății (OMS) explică: „Oamenii ar trebui să compare cu prudență rezultatele diferitelor studii clinice pentru că acestea sunt structurate diferit și măsoară lucruri diferite. Toate studiile clinice furnizează date riguroase, dar compararea directă a vaccinurilor este dificilă. Pentru a face acest lucru, avem nevoie de studii identice, efectuate după același protocol, în care toate vaccinurile să fie livrate și monitorizate în același mod”. 

Or, studiile care au urmărit eficacitatea vaccinurilor împotriva COVID-19 nu sunt identice. Iată ce poate face diferența la procentele de eficacitate:

Studiile au avut o metodologie diferită 

Oficialii OMS explică în continuare că studiile clinice au avut obiective diferite și au urmărit eficacitatea în momente diferite. Pfizer, de exemplu, a urmărit în studiul de fază 3 eficacitatea vaccinului lor în prevenirea formelor simptomatice de COVID-19 începând din a 7-a zi de la rapel. Johnson&Johnson, în schimb, a măsurat protecția oferită de vaccin împotriva formelor moderate și severe de boală între zilele 14-28 de la imunizare (vaccinul se administrează într-o singură doză). Moderna a monitorizat eficacitatea vaccinului său în prevenirea formelor simptomatice de orice fel după a 14-a zi de la rapel. Prin urmare, procentul de eficacitate, așa cum rezultă el din faza 3 a studiilor clinice, arată protecția împotriva unor forme diferite de boală și după o perioadă variabilă din momentul imunizării. 

O altă diferență importantă este modul în care studiile clinice au monitorizat rezultatele. Pentru a depista cazurile pozitive, unii producători au cerut participanților la studiu să raporteze singuri simptomele, în vreme ce alții au monitorizat voluntarii prin teste periodice. „Studiile care au raportat o eficacitate mai scăzută ar putea folosi metode mai riguroase pentru identificarea persoanelor infectate”, explică oficialii OMS. 

Țări diferite, momente diferite

Cele 4 vaccinuri autorizate în UE până la data publicării articolului (17 martie 2021) au fost testate pe populații diferite și în momente diferite ale pandemiei, iar aceste date pot influența procentele de eficacitate. 

Cei aproape 28.000 de voluntari care au luat parte la studiul clinic derulat de Moderna erau cu toții din SUA. Pfizer a administrat vaccinul său în Brazilia, Argentina, Germania, Africa de Sud, Turcia și SUA. AstraZeneca a testat serul său în Brazilia, Africa de Sud și Marea Britanie, iar Johnson&Johnson, în Brazilia, Africa de Sud și SUA. Foarte importantă este situația epidemiologică dintr-o țară la momentul derulării studiilor clinice. 

„Moderna și Pfizer au administrat vaccinurile aproximativ simultan, când exista aceeași circulație virală și același context epidemiologic. AstraZeneca, în schimb, a adus datele mai târziu și a «prins» în studiu atât varianta britanică a coronavirusului, cât și pe cea sud-africană. La vaccinul Johnson&Johnson, diferențele sunt și mai clare. Studiul lor clinic a fost finalizat în decembrie, așa încât a «prins» un context epidemiologic foarte diferit, cu o transmitere intensă a virusului. Iată, discutăm practic despre o comparație între niște vaccinuri care raportează o eficacitate pe alte tulpini. Ca atare, datele nu pot fi comparate”, potrivit dr. Dumitra.  

Procentele sunt dinamice

Pentru autorizarea vaccinurilor, producătorii au prezentat datele din studiul de fază 3, însă eficacitatea și efectele adverse sunt monitorizate în continuare prin studii clinice de fază 4, numite și studii post-marketing.

„Pe baza rezultatelor studiilor clinice de fază 3 se obțin autorizările necesare unui vaccin sau unui medicament pentru utilizarea în populație. Ulterior, prin studiile post-marketing, de fază 4, se verifică eficiența, dar și posibilele reacții sau efecte care pot să apară la distanță, altele decât cele care au fost prevăzute”, explică prof. dr. Doina Azoicăi, medic primar epidemiolog și preşedintele Societăţii Române de Epidemiologie. 

Pfizer a anunțat că va continua monitorizarea voluntarilor din studiul său de fază 3 până pe 31 ianuarie 2023. Pentru vaccinul creat de Moderna, studiul se va încheia pe 27 octombrie 2022. 

Procentele de eficacitate care ne-au fost prezentate inițial din studiile de fază 3 se pot modifica după cele de fază 4. Se poate întâmpla ca procentul de eficacitate rezultat să fie mai mic, dar este mai puțin probabil, potrivit medicului epidemiolog. 

Am detaliat etapele de testare a vaccinurilor într-un alt articol Smart Living. 

Eficiența unui vaccin anti-COVID în lumea reală este la fel de importantă

Nu putem să nu luăm în considerare procentele de eficacitate din studiile clinice, dar la fel de importantă este și eficiența reală în populație a unui vaccin anti-COVID, spune dr. Doina Azoicăi. Vorbim în acest caz despre eficiență, și nu despre eficacitate. Eficienţa este evaluată pe o populație mult mai mare, din diverse categorii de vârstă și cu diverse particularități care pot să influenţeze răspunsul imun după vaccinare. 

Pacienții cu boli cronice, de exemplu, sunt incluși în studiile clinice ale producătorilor numai dacă boala lor este stabilă. În lumea reală, această categorie de persoane nu este evaluată și nu se cunoaște starea lor la momentul vaccinării. În cazul lor, vaccinul poate avea o eficiență mai redusă.

Vaccinurile sunt evaluate pe populație de guvernele țărilor în care sunt administrate, cum este cazul Israelului sau al Marii Britanii, de centre universitare sau diverse organizații medicale. 

„Cu cât crește mărimea eșantionului, cu atât acuratețea rezultatelor este mai crescută. În eșantioanele mari pot fi incluse persoane care pot să aibă anumite particularități individuale care poate nu au fost bine reprezentate în studiile anterioare: diverse grupe de vârstă, diverse comorbidități. În cercetarea clinică, mărimea eșantionului influențează foarte mult semnificația statistică”.

Prof. dr. Doina Azoicăi, medic primar epidemiolog și preşedintele Societăţii Române de Epidemiologie

Medicul Adrian Marinescu crede că datele reale, venite din populație, sunt chiar mai importante decât cele venite din studiile clinice. „Niciodată numărul de voluntari nu se va compara cu al celor care primesc vaccinul în real life (n.r. – lumea reală). E clar că datele vor fi mult mai concludente. Eficiența reflectă realitatea, la ea trebuie să ne uităm și ea este cea mai importantă”, spune medicul infecționist.

Date din lumea reală avem despre serurile de la Pfizer/BioNTech și de la AstraZeneca/Oxford. Pentru primul, informaţiile vin din Israel, iar pentru cel de-al doilea, din Marea Britanie, țări cu o rată accelerată de vaccinare. Procentele de eficiență avansate până la această dată sunt mai mari decât cele provenite din studiile clinice. 

Datele prezentate de Ministerul Sănătății israelian arată că eficiența în lumea reală a vaccinului de la Pfizer este de cel puțin 97% în prevenirea bolii simptomatice, a spitalizărilor și a deceselor, potrivit Business Wire. Eficiența a fost evaluată la două săptămâni de la administrarea rapelului, pe o populație de 1,2 milioane. Raportul israelian aduce o informație suplimentară: serul de la Pfizer reduce cu 94% infecțiile asimptomatice. 

Primul și cel mai mare studiu care a urmărit eficiența vaccinului de la AstraZeneca în lumea reală vine din Scoția. Autorii lui, cercetători de la Universitatea din Edinburgh, în colaborare Public Health Scotland, au comparat 1,1 milioane de locuitori vaccinați cu 3,2 milioane de locuitori nevaccinați. Concluzia acestui studiu: la 4 săptămâni de la prima doză, vaccinul de la AstraZeneca reduce cu 94% spitalizările cauzate de COVID-19. 

Pe 1 martie 2021, Serviciul de Sănătate Publică din Anglia a publicat date noi despre ambele vaccinuri administrate până atunci în Marea Britanie: Pfizer și AstraZeneca. Ambele au un grad foarte mare de eficiență în reducerea infecțiilor simptomatice la vârstnicii peste 70 de ani, susțin oficialii britanici. 

Cât de bine ne protejează de noile variante ale coronavirusului

Procentele de eficacitate a vaccinurilor reflectă, în mare parte, protecția faţă de varianta inițială, originală a virusului SARS-CoV-2. În această etapă a pandemiei, ne interesează însă și protecția pe care un vaccin anti-COVID o asigură împotriva noilor variante ale coronavirusului, depistate și în România. 

Până la data de 14 martie 2021 inclusiv, Institutul Național de Sănătate Publică (INSP) a raportat 385 de cazuri de COVID-19 cu noi variante ale coronavirusului, astfel: 381 de cazuri cu varianta britanică (B.1.1.7.), 2 cazuri cu varianta sud-africană (B.1.351) și 2 cazuri cu varianta din Brazilia (P.1).

Varianta britanică a fost identificată în 26 de județe ale țării. Pentru 62% dintre cazuri nu a putut fi identificată nicio legătură epidemiologică, ceea ce semnalează o răspândire extinsă. Distribuția reală a cazurilor este, foarte probabil, mult mai extinsă și există o probabilitate mare de a cuprinde întreg teritoriul României în viitorul apropiat, semnalează documentul INSP.

Nu toate vaccinurile aprobate până acum ne protejează împotriva noilor variante, iar acesta poate fi un criteriu foarte important în alegerea unui ser sau a altuia.

Un studiu publicat recent în revista Nature susține, de exemplu, că vaccinurile de la Pfizer și de la Moderna ar avea o eficiență semnificativ mai mică împotriva variantei sud-africane a coronavirusului. 

Producător	Varianta originală	Varianta britanică B.1.1.7.	Varianta sud-africană B.1.351	Varianta braziliană P.1
Pfizer/BioNTech	95%	Aceeași eficacitate	Nivel redus de anticorpi	Aceeași eficacitate
Moderna	94,1%	Aceeași eficacitate	Nivel redus de anticorpi	Date insuficiente
AstraZeneca/Oxford	70%	Aceeași eficacitate	Eficacitate redusă	Aceeași eficacitate
Johnson&Johnson	72%	Aceeași eficacitate	Eficacitate redusă	Eficacitate redusă

Ce vaccin anti-COVID alegem?

Deocamdată, nu ne aflăm în situația în care să putem alege un vaccin anti-COVID, crede medicul Gindrovel Dumitra. „Dacă am avea acum la dispoziție vaccinuri din toate și pentru toată populația, atunci ne-am gândi să prioritizăm anumite grupe populaționale pentru unul sau pentru altul, dar, în acest moment, nu o putem face. Acceptând vaccinarea cu primul vaccin pe care îl avem la dispoziție, fiecare face un pas important în lupta aceasta cu coronavirusul. Lupta nu este una individuală, ci este colectivă”, spune medicul. 

„M-am vaccinat cu primul ser disponibil, pentru că cel mai bun vaccin este primul pe care îl poți face. Doar vaccinul pe care îl faci contează. Cel care așteaptă într-un frigider nu oferă niciun beneficiu”.

Dr. Gindrovel Dumitra, vicepreședintele Societății Naționale de Medicina Familiei (SNMF), coordonatorul Grupului de Vaccinologie din cadrul SNMF

Oricare dintre vaccinurile autorizate este o variantă la fel de bună și nu ar trebui să ne uităm la procentele de eficacitate ori de eficienţă, spune medicul Adrian Marinescu. „La momentul la care m-am vaccinat eu, nu aveam de ales, dar, dacă aș fi avut de ales, mergea oricare dintre variante fără probleme, din punctul meu de vedere. Cu siguranță că nu aș fi avut nicio reticență la AstraZeneca. Trebuie să plecăm de la ideea că suntem cu toții o comunitate – și nu mă refer doar la România – și că trebuie folosite toate dozele existente”, conchide medicul infecționist.