Este sau nu remdesivir un tratament miraculos pentru COVID-19? Ce știm până acum

Antiviralul remdesivir a intrat în lumina reflectoarelor de la începutul pandemiei de coronavirus. Bolnavii cu COVID-19 își pun mari speranțe în el, dar este cu adevărat un tratament miraculos? Organizația Mondială a Sănătății a dat recent „verdictul” cu privire la eficiența acestui antiviral. Aflați ce spun și medicii români despre remdesivir după câteva luni în care l-au administrat bolnavilor.

Până la începutul lunii octombrie 2020, 2.500 de români au primit remdesivir ca tratament pentru COVID-19. Nu știm câți dintre ei au supraviețuit datorită acestui antiviral, pentru că nu există date cu privire la acești pacienți. Ce știm până acum despre remdesivir este că bolnavii și rudele acestora își pun mari speranțe în el, iar stocurile insuficiente – o problemă în România și în multe alte țări, cu excepția Statelor Unite – au declanșat o bătălie internațională pentru acest antiviral.

Este cu adevărat miraculos acest tratament? Când și cui ar trebui prescris? Ce efecte adverse are? Ce șanse are România să mai primească doze noi? Am discutat toate aceste probleme cu medici infecționiști și specialiști ATI cu experiență în administrarea remdesivirului.

Istoria scurtă a remdesivirului

Remdesivir este substanța activă a medicamentului comercializat de compania farmaceutică americană Gilead Sciences sub numele de Veklury. Gilead a demarat studiile pentru acest nou tratament în 2009, într-un program de cercetare pentru hepatita C și virusul sincțial respirator. Cercetările ulterioare, in vitro și in vivo pe animale, au arătat că remdesivirul este un antiviral cu spectru larg, care acționează împotriva mai multor agenți patogeni noi: Ebola, Marburg (care produce febra hemoragică Marburg, boală virală severă), SARS și MERS. 

Acest medicament a devenit cunoscut ca tratament pentru Ebola, doar că, în studiile clinice (pe pacienți), nu s-a ridicat la nivelul așteptărilor – după cum a demonstrat o cercetare importantă publicată în 2019 în The New England Journal of Medicine. Există alte două tratamente care scad rata de mortalitate în Ebola mai mult decât remdesivirul, arată concluziile acestui studiu. 

Pentru cele două coronavirusuri, SARS și MERS, eficiența remdesivirului a fost dovedită doar în studiile pe animale derulate de Gilead. El nu fost testat și în studii clinice, fiindcă că nu au mai existat suficiente îmbolnăviri pentru a demara astfel de cercetări.

Pandemia de coronavirus a fost momentul oportun pentru a testa eficiența acestui antiviral pe noul virus din familia coronavirusurilor. La începutul anului, imediat cum a fost izolat virusul SARS-CoV-2, Gilead a oferit remdesivir Centrului chinez pentru Prevenirea și Controlul Bolilor. Așa au început primele studii clinice pe acest antiviral cu o istorie scurtă. 

Ce spun studiile despre eficiența antiviralului în boala COVID-19

Într-un timp excepțional de scurt, remdesivirul a devenit primul și, până acum, singurul medicament aprobat de Comisia Europeană ca tratament pentru COVID-19 în statele UE. Autorizarea internațională pare o confirmare a eficienței lui, dar studiile sunt contradictorii.

Cel mai amplu studiu din lume, derulat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) în peste 30 de țări, inclusiv în România, arată că remdesivirul nu este medicamentul-minune la care speram cu toții. El are „un efect slab sau niciun efect” asupra șanselor de supraviețuire a bolnavilor cu COVID-19, este concluzia studiului Solidarity, publicată pe platforma OMS. Antiviralul nu reduce nici durata spitalizării și același „verdict” au primit alte 3 tratamente studiate: hidroxiclorochina, lopinavir/ritonavir (Kaletra, medicamentul anti-HIV/SIDA) și interferonul.

Reprezentanții Gilead au declarat pentru Reuters că datele OMS par inconsistente, în condițiile în care alte studii importante validează beneficii clinice ale medicamentului său. Ei fac referire la cercetarea susținută de Institutul Naţional pentru Alergii şi Boli Infecţioase, din SUA. Rezultatele sale finale au fost publicate în The New England Journal of Medicine (NEJM) cu câteva zile înaintea concluziilor OMS și arată că antiviralul scurtează cu 7 zile durata de recuperare a bolnavilor cu forme severe de COVID-19 și cu 5 zile în cazul pacienților cu forme ușoare și moderate.

Remdesivirul reduce și riscul de evoluție a bolii către forme severe, arată aceeași cercetare, dar, așa cum a concluzionat și studiul Solidarity, el nu scade semnificativ rata de mortalitate. Dexametazona, un tratament mult mai ieftin și mai accesibil decât remdesivir, scade mortalitatea cu aproximativ 30% .

Ce spun medicii români despre el

România a inclus remdesivirul în protocolul de tratament al infecției cu virusul SARS-Cov-2 înainte de autorizarea CE. În luna aprilie, 1240 de flacoane au ajuns în câteva spitale prin studiul OMS. Apoi, Comisia Europeană, printr-un acord cu Gilead, ne-a alocat 25.157 de flacoane, în trei tranșe. 

Remdesivirul este un antiviral potențial util pentru tratamentul COVID-19, scrie în protocolul românesc de tratament. Medicii care l-au administrat în aceste luni de pandemie nu au văzut rezultate spectaculoase la pacienții lor. „Nu aș spune că este miraculos. Pentru ca un tratament să fie considerat miraculos, ar trebui să aibă suficiente date în spate și cred că, în momentul acesta, remdesivirul nu le are”, ne-a spus dr. Adrian Marinescu, medic primar boli infecțioase la Institutul Național de Boli Infecțioase „Prof. Dr. Matei Balș” din București.

„În acest moment, nu avem o variantă de tratament etiologic confirmat absolut că este eficient. Avem câteva alternative pe care le utilizăm”. 

Prof. dr. dorel săndesc, președintele Comisiei de Anestezie-Terapie Intensivă din Ministerul Sănătății

Nici profesorul Dorel Săndesc, președintele Comisiei de Anestezie-Terapie Intensivă din Ministerul Sănătății, nu îl vede ca pe o opțiune mai bună decât celelalte medicamente pe care le avem acum împotriva infecției COVID-19. „Nu este medicamentul absolut, recomandat fără dubiu și cu un grad de evidență foarte mare. Este una dintre opțiunile pe care le încercăm, neavând încă un tratament etiologic clar și definitiv”, a spus specialistul pentru Smart Living. 

Când se administrează remdesivir

Eficiența remdesivirului depinde foarte mult de momentul în care este administrat, au observat medicii care îl prescriu pacienților cu COVID-19. În SUA, țară care a cumpărat cumpărat 90% din producția mondială pe trei luni, toți bolnavii spitalizați primesc remdesivir, fără deosebire. În România, recomandarea este ca acest antiviral să fie administrat în formele moderate și severe de COVID-19. Ca în multe alte țări rămase fără acces la acest medicament, nici la noi nu este disponibil în cantitate suficient de mare pentru toate cazurile moderate și severe. „Pentru că vorbim despre o distribuție centralizată și care vine în tranșe, e clar că noi ar trebui să folosim antiviralul în formele severe”, spune dr. Marinescu. 

În COVID-19, remdesivir este indicat adulților, dar și copiilor cu vârsta peste 12 ani și o greutate mai mare de 40 de kilograme. El se administrează intravenos. Un singur bolnav poate avea nevoie de până la 10 flacoane, în funcție de evoluția clinică.

Eficient în formele moderate

Remdesivirul aduce beneficii mai mari când se prescrie în formele moderate de boală. El acționează prin blocarea replicării virusului în organism, iar prin acest mecanism ar putea opri evoluția către o formă severă de COVID-19. „Dacă se administrează în primele zile de la debutul bolii, este mult mai eficient decât dacă îl dai după o săptămână sau mai târziu”, potrivit medicului Virgil Musta, coordonatorul secţiei COVID din cadrul Spitalului de Boli Infecţioase „Victor Babeş” din Timişoara. De aceea, medicii de la noi prescriu remdesivir și în formele moderate de boală, dar cu „criterii de agravare”, cum numește medicul Adrian Marinescu analizele care semnalează un risc de evoluție severă a bolii. 

„Remdesivirul are efecte bune, dar dacă se dă cât se poate de devreme de la debutul simptomelor”.

Dr. Virgil Musta, coordonatorul secţiei COVID din cadrul Spitalului de Boli Infecţioase „Victor Babeş” din Timişoara

„Sunt analize de laborator pe care le facem ca să vedem cum evoluează boala. Urmărim parametri de inflamație și de coagulare care ne dau informații despre eficiența terapiei. Cu ajutorul lor, putem aprecia într-o proporție de 80% riscul de evoluție severă. S-a mai întâmplat să avem pacienți care erau clinic bine, dar analizele nu erau bune și ne-am dat seama de la început că trebuie să fim mai precauți. Dacă nu ești pe fază cu terapia, în scurt timp, boala poate evolua rău”, explică dr. Virgil Musta.

Inutil în formele critice

Când remdesivirul se administrează târziu, după ce pacienții ajung la terapie intensivă și sunt intubați, eficiența lui este limitată. „Un bolnav cu COVID-19 ajunge să fie intubat din cauza altor mecanisme, nu din cauza virusului în sine. El declanșează o serie de reacții inflamatorii care produc acea furtună de citokine”, detaliază dr. Musta. 

Și medicul Adrian Marinescu spune că este foarte important ca remdesivirul să fie dat cât mai repede în raport cu debutul bolii și la pacienți care să nu aibă deja dezechilibre mari. „Administrarea ar trebui să se facă în primele zile, când debutează simptomatologia acută și trebuie să acționăm în așa fel încât să împiedicăm replicarea virală. Dacă modificările s-au produs deja, dacă au apărut complicațiile și a trecut un interval mai lung de timp, utilitatea lui este minimă, ca să nu spun zero. Mulți dintre pacienții critici au încărcături virale mici sau chiar teste PCR negative și, în cazul lor, este inutil să folosim remdesivir, pentru că nu ajută la nimic”, precizează specialistul în boli infecțioase. 

„Dacă am avea suficient remdesivir, ar trebui să „prindem” pacientul când este încă stabil, înainte să evolueze spre o formă critică de COVID-19. Pentru a putea administra în orice formă medie de COVID-19, chiar dacă nu are criterii de agravare, ar trebui să avem o cantitate mai mare, așa cum are SUA acum”. 

Dr. Adrian Marinescu, medic primar boli infecțioase la Institutul Național de Boli Infecțioase „Prof. Dr. Matei Balș” din București

Ce efecte adverse are remdesivir

Remdesivir este un medicament nou, administrat ca tratament pentru o boală nouă. În acest context, este o provocare pentru medici să deosebească reacțiile adverse ale antiviralului de efectele încă neînțelese pe deplin ale bolii COVID-19. Chiar reprezentanții Gilead admit că „potențialele beneficii și riscuri ale tratamentului cu remdesivir în COVID-19 nu sunt cunoscute pe deplin”.

Câteva informații avem din studiile care au urmărit eficiența remdesivirului și din experiența medicilor care l-au administrat bolnavilor. Un studiu chinez publicat în luna aprilie în revista The Lancet notează cele mai frecvente efecte adverse ale remdesivirului: anemia, constipația, hipoalbuminemia (scăderea valorilor albuminei serice), hipocaliemia (scăderea nivelului de potasiu), trombocitopenia (număr scăzut de trombocite) și valorile crescute ale bilirubinei.

Potrivit medicului Virgil Musta, tratamentul cu remdesivir are contraindicații. El nu trebuie prescris bolnavilor cu insuficiență hepatică sau renală, pentru că poate fi toxic pentru ficat și rinichi. „Este important să corelăm tratamentul pentru COVID-19 cu patologia pe care o are pacientul”, precizează dr. Musta. 

Din observațiile medicului infecționist, remdesivirul nu este un medicament cu foarte multe efecte adverse sau cu reacții atât de severe, încât să fie necesară oprirea terapiei. El poate provoca tulburări digestive, dar nu mai mult decât Kaletra (medicamentul folosit ca tratament pentru HIV/SIDA). „Diareea, vărsăturile și inapetența sunt mult mai intense după Kaletra, care are cele mai multe efecte negative”, completează specialistul. Unii bolnavi au acuzat o stare de slăbiciune mai intensă și diferite tipuri de dureri după administrarea remdesivirului. 

Cum este alocat către spitale

Pe 9 octombrie 2020, România a primit de la Comisia Europeană ultima tranșă de remdesivir: 8.795 de flacoane. Nevoia de remdesivir este mult mai mare de atât și este de așteptat să crească în perioada următoare.

Comisia Europeană a anunțat recent că a rezervat la producător noi tranșe de remdesivir pentru următoarele luni. Cantitatea va fi suficientă pentru 500.000 de bolnavi. O serie de tratament pentru un bolnav costă 2.070 de euro.

Numărul mic de doze nu este singura problemă cu care se confruntă spitalele românești. Profesorul Ștefan Bubenek, președintele Societății Române de Anestezie și Terapie Intensivă, a acuzat autoritățile de lipsă de transparență în alocarea remdesivirului către spitale.„Resursele sunt limitate, dar e nevoie și să ne fie comunicat transparent cum sunt repartizate cantitățile către spitale”, spune dr. Bubenek. Până la începutul lui octombrie, în România au fost 4.400 de pacienți cu forme grave de COVID-19, dar numai 2.500 dintre ei au primit remdesivir. Nu se știe câți se aflau la terapie intensivă și câți au primit precoce antiviralul, mai spune specialistul.

Ca alternativă la remdesivir, medicii folosesc în spitale favipiravir, un alt antiviral care stopează replicarea virusului SARS-CoV-2. El este mai accesibil decât remdesivir și are un dublu beneficiu: atât în gripă, cât și în COVID-19. Pe 15 octombrie, a ajuns în România primul lot de favipiravir pentru tratarea bolnavilor cu forme uşoare şi moderate de COVID-19. În total, va fi asigurată cantitatea necesară pentru circa 10.000 de pacienţi. Medicamentul ar putea fi produs în viitor și în România, de Terapia Cluj.

De ce nu se produce mai mult

Producția remdesivirului este complicată și îndelungată, explică producătorul. Accesul la substanțele din compoziția tratamentului este limitat, iar producția durează mult și necesită resurse importante. 

În ianuarie, în depozitul companiei Gilead erau doze pentru numai 5.000 de pacienți. Pandemia de coronavirus a accelerat producția. În iulie, producătorii aveau flacoane pentru 190.000 de bolnavi, iar până în decembrie, estimează că peste 2 milioane de oameni vor putea primi Veklury. Nu va fi suficient pentru numărul tot mai mare de bolnavi, așa încât reprezentanții Gilead au hotărât să dea patentul și altor companii producătoare. 

Ungaria a început de curând producția proprie de remdesivir prin compania farmaceutică ungară Richter. Până la sfârşitul lunii octombrie, ea va produce suficiente doze pentru tratamentul a mai mult de 800 de pacienţi. Și producţia antiviralului Favipiravir este în derulare în Ungaria. 

Remdesivir românesc, cel mai devreme peste un an

România nu este pregătită deocamdată să producă acest medicament pe plan intern. „Decizia politică există (…), problema este să existe companii care să aibă capacitatea să introducă în fabricaţie şi, mai ales, să existe îndeplinite condiţiile legale pentru a putea produce şi vinde pe piaţă acest medicament”, a declarat premierul Ludovic Orban la începutul lunii octombrie, citat de Agerpres. 

Salvarea ar putea veni de la Antibiotice Iași, singura fabrică de antibiotice din țară, la care statul român deține o participaţie de peste 50%. Discuții cu producătorul Gilead despre patentul remdesivir au existat încă din luna iunie, dar compania românească nu deține linia tehnologică pentru a produce acest medicament, spune directorul companiei, Ioan Nani, citat de ZF. Ar fi nevoie de o investiție de zeci de milioane de euro, iar remdesivirul românesc nu ar putea intra în producție mai devreme de un an de acum.