Dureri cronice de spate, de genunchi, de cap – cum ajută terapia durerii și ce presupune
Anual, în România, sunt aproximativ 2,5 milioane de pacienți care suferă de dureri, regăsindu-se în imposibilitatea de a-și duce traiul de zi cu zi. Astăzi se cunosc și se practică intervenții minim invazive care elimină durerile și previn operații riscante.
Durerea este primul simptom care ne trimite la doctor. Deși ne-am obișnuit să spunem că durerea face parte din viață, sau că după o vârstă, e normal să te doară ceva, viața cu dureri zilnice nu este normală. Nici durerile resimțite în urma unor intervenții chirurgicale n-ar trebui să ne strice cheful de viață. Le putem înlătura cu ajutorul terapiei durerii.
Din 2015, Paul Stamate (51 de ani) suferea de dureri crunte pe care le-a pus pe seama danturii. Își scosese la stomatolog aproape toți dinții și măselele de pe mandibulă. Apoi a aflat că are nevralgie trigemen.
„Aveam o durere arzătoare, care mă făcuse să renunț și la băut apă, de teamă. Mi-era teamă de curent, de ferestre deschise, de aer condiționat. Inițial, am fost la stomatolog. Îmi scosese mai toată dantura de pe mandibulă. Apoi am ajuns la un doctor care mi-a zis să nu-mi mai scot dinții, că este o nevralgie trigemen. Neurologul mi-a confirmat.
Prima dată, mi-am făcut operația Janetta (n. red.: decompresia microvasculară a doctorului neurochirurg Peter J. Jannetta este o procedură neurochirurgicală care presupune inserarea unor tampoane mici de țesut muscular sau material plastic adecvat la locul unde nervul se atinge de artere producând durerea acută de tip scurtcircuit specifică nevralgiei trigemen). Dar nu scăpasem de dureri. Apoi, am făcut o compresiune cu balon (n.red.: introducerea unui cateter până la nivelul bazei craniului unde există ganglionul nervului trigemen, care este ulterior comprimat prin umflarea, câteva minute, a unui balonaș). N-am avut dureri după aceasta vreo lună și jumătate. Dar durerile au revenit. Mai acute. M-am întors la calmante”, își amintește Paul.
„Ablația a fost salvarea mea“
A început să caute pe Internet clinica unde s-a operat ultima oară, iar în urma unui alt RMN a descoperit că am scleroză multiplă. „Este una din afecțiunile la care ajungi după ce suferi de nevralgie trigemen. Acolo, după un consult, mi-au făcut ablația care a durat o jumătate de oră. Prima oară, cu anestezie generală. De la a doua, că la mine recidivează, nu am mai făcut anestezie generală. Ablațiile mă țin departe de dureri un an și jumătate. Sunt deja la a treia. Dacă aș găsi ceva care să dureze mai mult, aș încerca.“
Terapia durerii este un concept relativ nou. Are aproximativ 20 de ani, dar se dezvoltă foarte mult și repede, ajutată de aparatură nouă și de tehnologii revoluționare. La început, terapia durerii avea ca instrumente medicamentele. Noua terapie a durerii este intervențională și presupune metode de calmare a durerii cronice cu ajutorul unor intervenții minim invazive pentru a reda pacienților calitatea vieții. Iar celor în vârstă le oferă o alternativă la intervențiile chirurgicale grele și riscante.
Cum a luat naștere terapia durerii?
„Prima dată când am auzit de terapia durerii eram cu tata. 70 de ani, operat de cancer la plămâni, care suferă de dureri de spate, de umeri, de picioare și asta de ani buni. Am citit cu voce tare câteva informații despre terapia durerii de pe Internet, iar reacția lui m-a intrigat și mai mult: „E, na, ce mai e și asta?! Un fel de pase energetice? Vrăji?“
Așa am ajuns să-l cunosc pe dr. Ovidiu Nicolae Palea, cel care conduce astăzi singurul centru de terapie a durerii acreditat de European Society of Regional Anesthesia pentru pregătirea medicilor în terapia durerii intervențională. De ce îți trebuie un medic specializat în terapia durerii când toți medicii calmează durerea? M-a lămurit dr. Ovidiu Palea, a cărui specializare de bază este cea de anestezist: „Terapia durerii se ocupă cu durerile subacute și cronice. Practic e un concept un pic ciudat și pentru pacienți, și chiar și pentru medici – cum adică «terapia durerii» când toți tratăm durerea, iar la medic de asta mergi, din cauza durerii?! Însă durerile pe care nu le rezolvă operațiile, ori medicamentele antialgice (n.red. contra durerii), rămân și devin cronice, sunt nerezolvabile. Și atunci, terapia durerii ar veni oarecum să rezolve aceste dureri de care nu scapi, pe românește.“
Ovidiu Nicolae Palea a absolvit Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila“ în 1995 și trei ani mai târziu a plecat să lucreze în Statele Unite. Acolo s-a specializat în anestezie și terapie intensivă. Centrul medical pentru terapia durerii, înființat de dr. Ovidiu Palea, a luat naștere în 2011, în București. Acesta este și anul în care, în România, apărea pentru prima oară conceptul de terapie a durerii.
Cu ce se ocupă terapia durerii?
Anesteziștii au fost primii medici care au dat atenție durerii. Terapia durerii sau medicina durerii a luat naștere când aceștia au reușit, prin diferite intervenții, infiltrații și tot felul de proceduri mici, să ajute pacienții cu dureri cronice. Încet, încet, societatea s-a deschis altor domenii medicale și, în clipa de față, terapia durerii poate fi făcută și de reumatologi, neurologi, chiar medici de familie în anumite țări, ortopezi, neurochirurgi. Clinica pe care a înființat-o dr. Ovidiu Palea reunește în jur de opt specialități care fac această supraspecialitate.
Ca să înțelegeți ce face terapia durerii în folosul pacientului, haideți să folosim exemple practice. Ai un pacient cu cancer, cu metastaze osoase. Evident că primul gând este – cât mai trăiește pacientul acesta? Însă poate trăi oricât. Pentru că în clipa de față, există terapii care blochează boala și pacientul poate trăi încă 5-6 ani fără probleme. Și, cum fac: păi, care tumoră îl doare? De unde vine durerea? Depistăm unde e durerea și, mai departe, ardem tumora care produce durere, încetinim evoluția locală și sub tratament ischemic blocăm boala o perioadă lungă. Avem pacienți care de 5-6 ani de zile, deși sunt în metastaze, trăiesc foarte, foarte bine. Sunt metastaze care nu sunt active, se văd pe RMN, dar nu cresc pentru că datorită terapiei durerii au fost blocate, iar pacientul nu mai are dureri.
Dr. Ovidiu Palea, medic primar anestezie și terapie intensivă, specialist în Terapia Durerii
Tatăl medicinii durerii este doctorul John Joseph Bonica. Acesta a fost un anestezist născut în Sicilia care, pentru a-și plăti, facultatea a devenit luptător profesionist la carnavaluri. Cu banii câștigați, a urmat Facultatea de Medicină a Universității Marquette din Milwaukee. El însuși suferea de dureri cronice debilitante. După ce a terminat rezidențiatul, s-a alăturat armatei Statelor Unite, iar la vârsta de 27 de ani a fost numit șeful secției de anestezie la Madigan Army Medical Center din Fort Lewis, Washington pentru următorii trei ani. El a creat în 1960 prima clinică a durerii, în care lucra alături de o echipă pluridisciplinară pentru tratamentul durerii cronice.
Ce tip de dureri poate vindeca terapia durerii?
Terapia durerii este o specializare medicală recunoscută în toate țările civilizate, iar procedurile sunt bazate pe dovezi riguroase. Afecțiunea pe care o tratează terapia durerii este durerea acută. Netratată, durerea acută poate deveni, în timp, cronică. Uneori, afecțiunea care a provocat-o poate chiar să dispară, alteori pur și simplu nu poate fi tratată.
Durerea cronică, însă, este privită ca reprezentând boala însăși. Aceasta persistă mai mult timp decât durerea acută și este rezistentă la majoritatea tratamentelor medicale. În plus, dă peste cap toată viața pacientului. Când semnalele dureroase rămân active în sistemul nervos săptămâni în șir, uneori luni sau chiar ani, efectele fizice sunt reprezentate de tensiune musculară, reducerea mobilității, lipsă de energie și schimbări în pofta de mâncare. Depresia, anxietatea și teama de reîmbolnăvire sunt doar câteva dintre efectele emoționale.
Durerea cronică se poate manifesta în mai multe locuri:
- durere articulară (mână, braț, șold, genunchi, gleznă etc.)
- durere de spate (ceafă, coloană, hernia de disc)
- durere de umăr
- durere de față
- durere coccigiană (la baza coloanei vertebrale)
- durere toracică
- durere pelvină
- durere abdominală
- durere inghinală
- durerea cauzată de metastaze
Ce tip de intervenții se fac în terapia durerii?
Scopul terapiei durerii este îmbunătățirea funcționării, permițând pacientului să participe la activitățile zilnice. Intervențiile care se fac pentru tratarea durerii sunt diferite pentru fiecare specialitate medicală.
Terapia durerii și neurochirurgia
În neurochirurgie, spre exemplu, se poate apela la decompresiunea mecanică a unuia sau a mai multor nervi, la proceduri de stabilizare a unui segment vertebral sau la administrarea percutanată a unor analgezice sau antiinflamatoare în vecinătatea unui nerv (așa-numitele infiltrații). Denumiri medicale pe care, cu ajutorul specialiștilor, le-am explicat mai jos:
În decompresia mecanică, ai o structură care apasă pe un nerv și prin decompresie, practic, îndepărtezi structura asta și eliberezi apăsarea asupra nervului. Există mai multe opțiuni: 1) scoți mecanic afară hernia sau ligamentul care apasă pe suprafață sau 2) poți să dezinflamezi nervul creând spațiu în jurul lui, de cele mai multe ori medicamentos, dar și prin infiltrații, încercând să pui pe mușchiul acela tratamente să văd la care răspunde pentru a calma durerea. De ce? Ca să scap de operație și de riscurile pe care le implică o operație.
Dr. Ovidiu Palea, medic primar anestezie și terapie intensivă, specialist în Terapia Durerii
Durerea apărută în urma unui traumatism (fractură, luxație), din cauza modificărilor degenerative, de uzură (hernii de disc, stenoze de canal) sau în urma unor operații este cauzată, în acest caz, cu instabilitatea axială. Acestui sindrom i se asociază în timp modificări anatomice evidente ale coloanei: accentuarea cifozei toracale sau pierderea lordozei lombare normale, scolioza (curbura anormală, stânga/dreapta, a coloanei, căpătând formă de S) sau alunecarea unei vertebre față de alta – spondilolistezisul.
Stabilizarea unui segment vertebral este o operație destul de complexă, în care se folosesc diferite implanturi din metal (titan – șuruburi și tije) și un material plastic special (PEEK – cage sau cușcă) pentru a fixa două vertebre între care există mișcări anormale, dureroase. Deși în ultimii ani au fost promovate unele tehnici așa-zis minim invazive care încearcă să reducă pe cât posibil trauma chirurgicală, aceste operații sunt totuși destul de ample și cu recuperare dificilă. Procedurile de stabilizare a coloanei sunt destinate durerilor lombare: lumbago, lombalgie cronică. De asemenea, rahialgiile (durerile de coloană) toracale. O altă indicație o reprezintă diferitele instabilități ale coloanei: spondilolistezis, cifoza, scolioza, stenozele de canal cervical sau lombar sau sindromul post-discectomie (failed back surgery – care apare după operațiile nereușite pentru hernii de disc).
Dr. Mihai Crăciun, medic primar Neurochirurgie
Doamna Dorina Xenia Tulpan avea 89 de ani când durerile de coloană au imobilizat-o la pat:
„Am făcut un RMN și s-au descoperit două vertebre tasate. A trebuit să fac o intervenție, kyphoplastie, prin care se cimentează vertebrele care se freacă între ele. La câteva ceasuri după intervenție nu mai aveam niciun fel de dureri. Apoi au revenit durerile, care nu au trecut după două săptămâni. M-am aplecat… e o mișcare pe care nu mai ai voie să o practici la vârsta mea. Am repetat RMN-ul, de data aceasta la Clinica Provita din București și am mai făcut o kyphoplastie. Numai că spatele meu era într-o situație mult mai gravă. Aveam încă dureri. Așa că înainte de ieșirea din spital mi-au făcut două infiltrații și durerile au dispărut. Acum, perioada fără dureri este mult mai lungă, iar starea mult, mult mai bună. Azi sunt cât se poate de bine la vârsta mea… la anumite mișcări mai simt durerea, dar mult mai puțin.“
Infiltrațiile sunt proceduri minim invazive prin care se încearcă ameliorarea parțială sau chiar completă a unei dureri date de iritația unui nerv (în sciatică sau nevralgie cervico-brahială).
Ideea acestei metode este de a trata local, țintit, inflamația cu un medicament antiinflamator cu eliberare lentă, care acționează o perioadă îndelungată (7-10 zile). În felul acesta, evităm efectele adverse ale administrării sistemice (pe cale orală sau injectabilă) îndelungate, mai ales că este vorba de corticosteroizi. Infiltrațiile se folosesc pentru durerile de tip radicular: sciatică (sau sciatalgie), lombosciatică – durere de spate care iradiază pe picior, nevralgie intercostală sau nevralgie cervico-brahială – durere de coloană cervicală care iradiază pe mână.
Dr. Mihai Crăciun, medic primar neurochirurgie
Terapia durerii și neurologia
În neurologie, deși tratamentul durerii de către doctor implică, în majoritatea cazurilor, tratament medicamentos, unele afecțiuni pot fi tratate prin intervenții minim invazive, cum ar fi injectarea cu toxină botulinică.
Toxina botulinică (medicament produs prin purificarea toxinei produsa de bacteria Clostridium botulinum) poate fi folosită în:
- tratarea migrenei cronice rezistente la tratament;
- durerea dată de spasticitatea membrelor în scleroză multiplă, scleroză laterală amiotrofică, paralizia cerebrală, post-AVC, post traumatism cerebral sau spinal;
- durerea din sindromul miofascial sever, sindromul piriform;
- distoniilor cervicale, oro-faciale (blefarospasm, hemispasm facial), distonii ale membrelor;
- sialoreea (hipersalivația) din boala Parkinson, scleroza laterală amiotrofică, demențe etc.
Terapia prin injectare cu toxină botulinică presupune injectarea unor doze foarte mici din această substanță la nivelul unui/unor mușchi țintă unde este captată de terminațiile nervoase. La acest nivel va bloca semnalului nervos, prevenind contractura și spasmele musculare (producând astfel relaxare musculară), dar și transmiterea semnalului dureros prin blocarea neurotransmițătorilor. Injectarea se poate face folosind repere anatomice sau, pentru o mai mare precizie, cu ghidaj ecografic și/sau electromiografic (EMG).
Dr. Ghițoiu Ana Maria, medic specialist neurologie
Afecțiunile neurologice care pot fi tratate prin procedee de terapia durerii sunt: nevralgiile facio-craniene (nevralgia trigeminală, nevralgia Arnold etc); migrena cronică și toate tipurile de cefalee; nevralgia pudendală; nevralgia post zona-zoster; durerea din neuropatiile periferice; sindromul piriform; sindromul de tunel carpian și cubital; sindromul algo-neurodistrofic; durerea dată de radiculopatiile cervicale, toracale, lombare; durerea dată de herniile de disc.
Terapia durerii și diabetul
În cazul celor suferinzi de diabet, durerile provocate de neuropatia diabetului își găsesc rezolvare în terapia durerii cu ajutorul unor perfuzii care calmează senzațiile de arsuri din picioare sau cu ajutorul unor implanturi care reduc considerabil durerile, oferind pacienților o viață mult mai bună din punct de vedere calitativ.
Terapia durerii și psihologia
Durerea psihică este cel mai adesea imposibil de diagnosticat de medicii specialiști care nu găsesc nicio motivație somatică. Expresia „mă doare sufletul“ nu este întâmplătoare, ci reprezintă o durere care poate fi resimțită în întreg corpul, iar stresul, anxietatea și depresia pot provoca dereglări ale funcției hormonale. Dr. Ovidiu Palea spune așa: „Psihologul în terapia durerii este piatra de hotar. Nu poți face terapia durerii fără a avea un psiholog specializat în durere. Durerea, indiferent când apare, este o manifestare a unei mari apăsări emoționale care nu s-a așezat bine și care te macină pe dinăuntru. Mulți sunt trimiși înainte la psiholog, că îți dai seama din primele 10 minute de discuție cu el că problema este psihologică și apoi se întorc la noi după ce au o revelație: nu-mi vine să cred că problema mea s-a rezolvat fără pastile!“
Psihoterapia folosită în terapia durerii este de tip integrativ și include tehnici de restructurare cognitivă, tehnici de relaxare și mindfulness, tehnici de vizualizare. Prin toate aceste tehnici se încearcă o schimbare a modului în care ne raportăm la durere, o reducere a tensiunii musculare și reacției la stres, precum și o modificare a percepției durerii.
Dr. Dana Stejar, medic specialist psihiatrie
Terapia durerii și ginecologia
Când vine vorba de ginecologie, terapia durerii poate trata durerile pelvine. Există un procent foarte mare de femei cu dureri pelvine cronice, severe, absolut debilitante, fie după nașteri, fie după traume, fie din cauze necunoscute, fie din cauză de endometrioză, de exemplu, dureri severe pe care operațiile nu le rezolvă. Terapia durerii poate ajuta mult.
„Pacientele despre care vorbesc au dosare de mii de pagini, au fost văzute de zeci de doctori, zeci de păreri, au făcut zeci de RMN-uri, li se spune că durerea este numai în capul lor și, de fapt, sunt niște victime ale unei sorți crunte, care n-au nicio vină că li se întâmplă asta, dar care au nevoie de o alternativă. Sunt niște paciente pe care nu și le dorește nimeni – nici ginecologul nu mai vrea să le vadă, că nu mai are ce să le ofere – însă cu răbdare și încredere cu terapia durerii se pot obține niște rezultate foarte bune pe termen lung. Urmează să deschidem un centru multimodal de terapia durerii în care ne propunem să abordăm durerea pelvină de la tratament conservator, până la intervenții și lucruri complexe“, spune doctorul Ovidiu Palea, directorul general al Centrului de Terapia Durerii Provita.
Terapia durerii și recuperarea medicală
De multe ori, intervențiile chirurgicale rezolvă o problemă. Însă durerile postoperatorii te pot duce în pragul nebuniei. Întorși la medic, mulți pacienți află că e normal să simtă dureri după operație, că „doar ești tăiat“.
Aceasta este povestea doamnei Maria Cioloca (68 de ani) care a avut nevoie de terapia durerii pentru a putea merge din nou. Două operații la coloană „nereușite“, cum le numește dânsa. În august și în ianuarie, anul acesta. Mai bine de un an de dureri cumplite:
„Mă țineam de garduri! Mergeam, mă opream, căutam un loc să mă așez. Era cumplit! Apărea durerea în gambă și nu mai puteam să merg. O durere intensă, ca o arsură. Iar când m-am dus înapoi unde m-am operat și am întrebat dacă e normal mi-au spus că un an de zile nici nu e mult… Am fost și la Constanța, la un doctor care a venit din America și despre care se zice că face minuni, dar mi-a cerut o sumă exorbitantă pentru o altă intervenție chirurgicală.
„Kinetoterapia personalizată m-a vindecat de dureri“
Am ajuns la domnul doctor Beșleagă, neurolog. Mi-a făcut o electromiografie și m-a trimis la Provita. Aici mi s-a recomandat kinetoterapie combinată cu fizioterapie. După 5 ședințe am început să merg. Să merg fără să mă mai opresc de durere! Eu am mai făcut kinetoterapie și acolo unde m-am operat, vreo 2-3 luni, dar abia acum am învățat care este diferența. Ședințele de kineto de acolo se desfășurau mereu la fel, erau aceleași exerciții pe care le repetam la fiecare ședință. Kinetoterapeutul stătea și mă supraveghea, fără să schimbe nimic. La Provita, exercițiile sunt progresive. Dacă apare ceva nou, cum ar fi o durere, schema de exerciții se modifică total, apoi se revine după ce dispare durerea. Mult mai personalizat totul. Și la aceiași bani.“
Cum definim durerea
International Asociation for the Study of Pain a definit durerea ca fiind „o experiență senzorială și emoțională neplăcută, determinată sau relaționată cu leziuni tisulare reale sau potențiale sau descrisă în termeni ce se referă la aceste leziuni“. Fără doar și poate, durerea este un semnal de alarmă care ne atrage atenția asupra unei probleme. Scopul este de a căuta acea problemă, de a o rezolva și de a înlătura cauza. Uneori, însă, chiar și după înlăturarea cauzei, durerea poate persista. Durerea cronică, cea care durează luni sau ani face obiectul tratamentelor pe care le poate aduce medicina durerii.
Tratamentul durerii implică însă administrarea intensivă, în doze crescute, a unor substanțe care pot dăuna sănătății, ori chiar pot amenința viața. Medicii care tratează diferite afecțiuni se desensibilizează de multe ori pentru a împiedica apariția emoțiilor ce ar putea interveni negativ în tratarea pacientului. Apoi, durerea nu este doar acută sau cronică. Ea reprezintă apanajul mai multor afecțiuni. De aceea medicina durerii trebuie să fie efectuată de o echipă multidisciplinară care să înțeleagă, prin prisma pregătirii din fiecare specialitate medicală, rolul fiecăruia în tratamentul durerii.
Când ne adresăm medicului
O persoană își evaluează durerea pe o scară de la 0 la 10, adică de la „nicio durere“ la „cea mai mare durere posibilă“. Această scală a durerii oferă oamenilor posibilitatea de a-și evalua intensitatea durerii, folosind descriptori verbali sau vizuali ai durerii lor. Astfel, avem „ușoară“, „moderată“, „puternică“, „foarte puternică“ sau „insuportabilă“. Pentru copii, scalele durerii folosesc imaginile unor fețe cu expresii diferite.
Când durerea nu mai dispare după administrarea calmantelor, când aceasta reapare și/sau devine tot mai puternică, e cazul să cerem ajutor medical.
UNDE POȚI CERE AJUTOR ÎN TERAPIA DURERII
- Dr. Ștefan Mindea https://www.mindea.ro/
- Dr. Marius Sintean Medicina Durerii – Dr. Marius Sintean | Diagnosticul și terapia durerii
