COVID-19, mai mult decât o infecție respiratorie. Cum afectează vasele și produce cheaguri de sânge

Pentru un simplu virus respirator, noul coronavirus face mai mult rău decât toate cele de până acum. El poate să „atace” vasele de sânge și să producă inflamații și cheaguri care ajung la inimă, plămâni sau creier. Pneumonia nu este singura complicație a infecției COVID-19. Accidentele vasculare, infarctul și embolia pulmonară sunt alte riscuri pentru bolnavi, mai ales pentru cei cu forme severe de boală.  

În luna aprilie, medicii care tratau pacienți testați pozitiv pentru COVID-19 au observat complicații trombotice (cheaguri de sânge venoase sau arteriale) la mulți dintre ei. La scurtă vreme, spitalele au început să raporteze accidente vasculare cerebrale la tineri de 30-40 de ani infectați cu noul coronavirus, semnala CNN. Au urmat apoi alte manifestări bizare ale virusului: așa-numitele degete COVID – leziuni la nivelul degetelor asemănătoare unor degerături, dar și alte erupții cutanate nemaiîntâlnite în infecții similare precum SARS (Sindromul Respirator Acut Sever) sau MERS (Sindromul Respirator din Orientul Mijlociu). 

Nici copiii nu sunt ocoliți de complicațiile neobișnuite ale coronavirusului. Unii dintre ei au dezvoltat un sindrom rar, numit Kawasaki, care se manifestă printr-o inflamație a vaselor de sânge (vasculită), prin febră și probleme cutanate. În lipsa unui tratament prompt, sindromul Kawasaki afectează inima și poate pune viața celor mici în pericol.

Toate aceste complicații ale infecției cu noul coronavirus au un numitor comun: o afectare a circulației sangvine care i-a convins pe medici că avem de-a face cu ceva mai mult decât o infecție respiratorie. De altfel, 40% dintre decesele cauzate de COVID-19 survin pe fondul unor complicații cardiovasculare, arată un studiu publicat în revista Asociației Americane de Cardiologie.

„Pe parcursul acestei pandemii, au existat specialiști care și-au pus problema dacă prin concentrarea excesivă pe problemele respiratorii generate de COVID-19 și pe terapia antivirală și antiinflamatoare nu s-au omis complicațiile legate de coagulare și profilaxia anticoagulantă. COVID-19 nu este însă o boală vasculară sau o tulburare de coagulare a sângelui. Acestea sunt urmările pe care le are infecția asupra organismului”, potrivit dr. Simona Avram, medic specialist hematolog în cadrul Rețelei Private de Sănătate Regina Maria și membru fondator al Societății Române de Hemostază și Tromboză. 

Noul coronavirus inflamează vasele de sânge

Deja cunoscuta „furtună de citokine” vinovată de evoluția severă a infecției COVID-19 agresează nu doar țesutul pulmonar, ci și pereții vaselor de sânge – endoteliul. Citokinele sunt proteine ale sistemului imunitar care ar trebui să coordoneze răspunsul organismului la diverși agenți patogeni și să declanșeze o inflamație localizată, cu scopul de a distruge virusul sau bacteria.

Sistemul imunitar al unora dintre bolnavii testați pozitiv pentru noul coronavirus reacționează exagerat în timpul infecției și eliberează mai multe citokine decât ar fi necesare. Ele se adună în pereții vasculari și produc o tumefiere (umflare) care îngustează sau blochează fluxul normal de sânge. Pe fondul acestei inflamații a endoteliului, numită vasculită, se pot forma cheaguri de sânge.

COVID-19 nu este singura infecție respiratorie care declanșează reacția hiperinflamatorie numită „furtună de citokine”. Ea poate apărea și în boli precum gripa sau în pneumoniile severe. 

La copiii infectați cu virusul SARS-CoV-2, vasculita apare în contextul sindromului Kawasaki. Cum se manifestă și ce complicații poate da ne-a explicat dr. Camelia Florea, medic specialist pediatrie din cadrul Rețelei Private de Sănătate Regina Maria. „Vasculita este o distrugere a vaselor mici de sânge, care se sparg și duc la formarea de trombi (n.r. – cheaguri de sânge) de mici dimensiuni. Ei au aspectul unor vânătăi multiple ce pot apărea oriunde avem vase de sânge: pe piele, în organele interne, în gură, pe ochi etc. Am văzut fenomenul de vasculită din ce în ce mai mult descris și la adulți. La copii, spre deosebire de adulți, trombii nu se măresc în dimensiune și nu migrează în organism astfel încât să provoace accident vascular cerebral ischemic, infarct sau embolie pulmonară. La cei mici, complicația gravă pe care o creează sindromul Kawasaki este afectarea cardiacă. Vasele mici de sânge de la nivelul inimii nu mai funcționează și apar manifestări care le pot pune viața în pericol, precum microinfarctul sau tulburările de ritm”, potrivit specialistului. 

Cu tratament prompt și monitorizare atentă, sindromul Kawasaki se vindecă în doar câteva zile. În schimb, dacă apar probleme cardiace, copiii pot avea nevoie de tratament pe o perioadă îndelungată sau chiar pentru toată viața. În unele cazuri, poate fi necesară o intervenție chirurgicală pentru corectarea vaselor de sânge.

„Degetele COVID”, cum au fost numite petele roșii asemănătoare unor degerături apărute la unii bolnavi pe degetele de la mâini și de la picioare, se produc tot pe fondul inflamației vaselor de sânge. Mai multe astfel de cazuri s-au înregistrat printre copii și adolescenți, îndeosebi în Italia. În vreme ce unii nu au avut niciun alt simptom de COVID-19, alții s-au confruntat și cu alte tipuri de erupții cutanate, unele asemănătoare urticariei, iar altele, similare varicelei. Din fericire, toate aceste manifestări atipice ale infecției cu noul coronavirus sunt temporare. Ele se atenuează după cel mult două săptămâni de la apariție, după cum au observat medicii care au tratat astfel de pacienți.

Un virus respirator atipic

„Furtuna de citokine” nu este singurul mecanism prin care noul coronavirus lezează vasele de sânge. Virusul SARS-CoV2 „atacă” pereții acestora nu doar indirect, prin inflamația pe care o produce, ci și direct. Ca orice virus respirator, el țintește celulele pulmonare, numai că, spre deosebire de celelalte virusuri respiratorii, reușește să treacă dincolo de alveolele pulmonare, până în vasele de sânge și de la ele către alte organe. Virusul invadează celulele care căptușesc plămânii, deoarece acestea au receptori pentru o enzimă numită ACE2, iar virusul se leagă de receptorii respectivi.

Celulele din pereții vaselor de sânge (endoteliale) sunt și ele bogate în receptori pentru ACE2. Concomitent cu țesutul pulmonar, SARS-CoV-2 infectează și vasele de sânge, produce inflamație și favorizează formarea cheagurilor. Acest mecanism de infectare directă a vaselor de sânge a fost evidențiat într-un studiu in vitro realizat de cercetători din Suedia, Spania, Austria și Canada, iar rezultatele au fost publicate în revista științifică Cell. Celulele endoteliale au un rol important în echilibrul coagulării și formarea trombilor.

Riscul de tromboză este mai mare decât în alte infecții respiratorii

Prin mecanisme directe și indirecte, noul coronavirus crește riscul de tromboză – denumirea medicală a bolii provocate de blocarea parțială sau totală a unei artere sau a unei vene printr-un cheag de sânge. 

De cele mai multe ori, cheagurile de sânge se formează în venele de la picioare, acolo unde sângele stagnează mai mult. Ele se pot desprinde de peretele venei și pot migra apoi către alte zone vasculare. Cel mai adesea, cheagurile ajung la nivelul plămânilor, unde blochează o venă sau o arteră – situație denumită medical embolie pulmonară. Aceasta este o afecțiune periclitantă pentru viață. Cheaguri se pot forma și pe arterele coronare (unde produc infarct) sau pe vasele cerebrale (și duc la apariția accidentului vascular cerebral ischemic). 

Din Franța și din Olanda ne vin câteva cifre legate de frecvența acestei complicații. Între 20% și 30% dintre bolnavii cu forme severe de COVID-19 fac cheaguri de sânge, iar evoluția poate fi dramatică, au constatat medicii care au tratat pacienți infectați cu noul coronavirus. Nu este singurul agent patogen care crește riscul de tromboză, dar procentul bolnavilor care fac această complicație este mai mare decât în alte infecții respiratorii. De exemplu, în comparație cu gripa sezonieră, cheagurile de sânge apar de 9 ori mai frecvent la bolnavii cu forme severe de COVID-19, potrivit unui studiu publicat în revista medicală The New England Journal of Medicine. 

„Virusul SARS-CoV-2 are un impact mai mare asupra coagulării sângelui față de alte virusuri sau bacterii. În ultimii 10 ani, experții au făcut o asociere foarte importantă între infecție, inflamație și coagulare. A apărut chiar un termen nou în literatura de specialitate, imunotromboză, care face referire la această legătură dintre infecții și riscul trombotic mai mare”, spune medicul hematolog Simona Avram.

Imobilizarea la pat a bolnavilor are o contribuție deloc de neglijat în apariția acestor cheaguri. Orice spitalizare cu imobilizare la pat implică un risc de tromboză, dar el este mai mare la pacienții cu vârsta peste 60 de ani și la cei cu boli asociate precum obezitatea, boala varicoasă, dislipidemiile și chiar un nivel crescut al colesterolului.

Tromboza în sine este o boală care pune viața în pericol și este o cauză de complicații și decese în infecția COVID-19, dar cât de mult contribuie ea la mortalitate este greu de estimat. Majoritatea celor care fac forme severe de infecție au comorbidități precum boli cardiovasculare, hipertensiune, diabet zaharat sau cancer. „Aceste categorii de pacienți au, oricum, un risc mai mare de tromboze și orice infecție poate avea un impact negativ asupra coagulării”, spune dr. Simona Avram. 

Cele trei probleme de coagulare create de COVID-19

Tromboza este doar una dintre complicațiile legate de coagulare în COVID-19, potrivit medicului hematolog Simona Avram. „Infecția cu virusul SARS-CoV-2 induce o stare de hipercoagulabilitate, o vâscozitate a sângelui cu tendința de a forma cheaguri. Acest status ar putea să fie responsabil ulterior de apariția trombilor de dimensiuni mari care blochează o venă sau o arteră pulmonară. În spitalele care au tratat pacienți cu COVID-19 s-au descris embolii pulmonare masive. În același timp, vâscozitatea crescută a sângelui ar putea duce la apariția de microembolii pulmonare – cheaguri de dimensiuni mici formate în vasele de sânge din sistemul respirator. Asociate cu afectarea alveolelor, aceste mici cheaguri produc suferință pulmonară și complică evoluția infecției COVID-19. A treia consecință a acestei hipercoagulabilități este coagularea intravasculară diseminată. Ea presupune apariția acelor cheaguri mici de sânge în întreg corpul, nu doar la nivelul plămânilor”, explică specialistul. 

Fără doar și poate, impactul COVID-19 asupra coagulării sângelui este mai mare decât al altor infecții. Această corelare a fost observată pornind de la evenimentele de microembolii pulmonare, de coagulare intravasculară diseminată și de tromboză suferite de unii pacienți infectați cu noul coronavirus. 

Dr. Simona Avram, medic specialist hematolog, Rețeaua Privată de Sănătate Regina Maria

Ce cauze pot avea accidentele vasculare subite la tineri

În perioada de vârf a epidemiei de coronavirus din SUA, medicii americani au observat că unii tineri infectați cu COVID-19 sufereau accidente vasculare cerebrale (AVC) subite, semnala CNN. Incidența cazurilor de acest fel a fost de șapte ori mai mare decât înaintea pandemiei, arată o statistică a medicilor din rețeaua de spitale Mount Sinai, din New York. „Virusul pare să provoace tromboză în arterele mari și să ducă astfel la accidente vasculare severe”, explica atunci dr. Thomas Oxley, unul dintre medicii care au tratat astfel de cazuri. 

Surprinzător este că cei mai mulți dintre tinerii care au suferit un AVC aveau forme ușoare de COVID-19, iar câțiva dintre ei erau chiar asimptomatici. La fel de surprinzătoare este și constatarea că nu aveau probleme de sănătate care să predispună la o complicație atât de severă, cu risc mare de deces. Totuși, în problemele de coagulare sunt foarte mulți factori implicați și evaluarea riscului de tromboză este complexă. 

„Nu putem ști ce factori de risc protrombotic aveau pacienții respectivi. Dacă nu au avut un antecedent personal de tromboză sau un caz în familie, aceasta nu înseamnă că nu aveau o predispoziție. De exemplu, factorul V Leiden este o trombofilie, deci o predispoziție pentru tromboză, foarte des întâlnită. O persoană din zece are această mutație în formă heterozigotă. Cu toate acestea, mulți nu știu de existența ei. Am avut și pacienți de 80 de ani la care am găsit această predispoziție, fără ca ei să facă tromboză vreodată, iar alții au făcut tromboză doar într-un context special, cum ar fi o intervenție chirurgicală, o fractură cu imobilizare gipsată, un traumatism sau în sarcină. Trebuie să privim cu scepticism cauzele de deces ale unor persoane tinere infectate cu COVID-19 despre care se spune că erau sănătoase, sportive”, apreciază medicul hematolog Simona Avram.

Problemele de coagulare au un rol în apariția accidentelor vasculare ischemice, dar cauzele pot fi și altele: un spasm pe un vas de sânge, mobilizarea unei plăcuțe de colesterol, o patologie cardiacă ș.a. Este posibil ca infecția COVID-19 să fie doar un trigger pentru un AVC ischemic, și nu cauza principală. 

Dr. Simona Avram, medic specialist hematolog, Rețeaua Privată de Sănătate Regina Maria

Anticoagulante, dar în ce doze?

Impactul pe care noul virus îl are asupra vaselor de sânge și coagulării a făcut ca medicamentele anticoagulante, care previn formarea cheagurilor de sânge, să devină necesare în tratarea bolnavilor cu COVID-19. Și în România, ele fac parte din protocoalele de tratament ale pacienților simptomatici internați în spitale. De altfel, toți bolnavii internați la terapie intensivă, indiferent dacă au COVID-19 sau alte suferințe, și toți pacienții care sunt imobilizați la pat pe o perioadă mai lungă de 3-4 zile primesc anticoagulante, pentru că ei au un risc mai mare de tromboză. 

În infecția COVID-19, se preferă ca anticoagulant heparina cu greutate moleculară mică. Dozele administrate bolnavilor cu COVID-19 pentru a preveni o tromboză sunt mai mici decât cele care se prescriu pacienților deja diagnosticați cu această problemă. 

Dacă necesitatea administrării unui tratament preventiv împotriva trombozei este evidentă, dozajul este un subiect dezbătut de specialiști. Dozele prea mari de anticoagulant cresc riscul de sângerare, mai ales pentru anumite categorii de bolnavi, cum sunt cei cu boli digestive și vârstnicii. 

„Tratamentul anticoagulant trebuie personalizat în funcție de scorul de risc trombotic individual, iar acesta se calculează în baza mai multor algoritmi ce includ: istoricul de tromboze al pacientului, prezența unei predispoziții genetice de vâscozitate crescută a sângelui (trombofilii), factorii de risc comportamentali (obezitatea, sedentarismul), vârsta (după 60 de ani, riscul este mai mare), prezența unui cancer, a bolii varicoase, a diabetului zaharat sau a hipertensiunii arteriale, internarea în secțiile de Anestezie Terapie Intensivă (ATI), durata de imobilizare la pat și alte criterii. Toate acestea cresc riscul trombotic”, potrivit dr. Simona Avram. 

Unii bolnavi vindecați de COVID-19 trebuie să continue tratamentul cu anticoagulante și acasă, după externarea din spital. Dacă el este necesar sau nu și care sunt dozele optime se decide în funcție de același scor de risc trombotic. „Pacienții care primeau un astfel de tratament și înainte de a face infecția cu noul coronavirus îl vor continua oricum după externare. Fibrilația atrială, trombozele recurente și trombofilia severă sunt boli care necesită administrare continuă de anticoagulante, nu doar pe durata infecției cu noul virus”, precizează medicul hematolog. 

Analiza care evaluează riscul de tromboză al bolnavilor cu COVID-19

Pe lista investigațiilor care se efectuează bolnavilor cu COVID-19 se află și analiza D-dimerilor. Aceștia sunt produși de degradare a fibrinei, un mic fragment proteic prezent în sânge după ce un cheag se dizolvă. Valoarea D-dimerilor crește ca urmare a degradării unui cheag, dar și în inflamații și infecții, în general. La mulți pacienți diagnosticați cu COVID-19 s-au observat niveluri foarte crescute ale D-dimerilor, mai crescute decât în alte infecții, iar ele au fost asociate cu un risc mai mare de mortalitate.

„Testul D-dimerilor este folosit doar cu rol de predicție negativă. Dacă valoarea este scăzută, ea ne garantează că nu există o tromboză în organism. În schimb, când D-dimerii au un nivel foarte ridicat, nu este o certitudine că pacientul are o tromboză sau un infarct, fiindcă ei pot crește și într-o inflamație sau infecție. Prin urmare, testul doar exclude o tromboză, dar nu o confirmă”, explică medicul specialist. 

COVID-19 este o infecție respiratorie, dar tratamentele anticoagulante sunt la fel de importante pentru bolnavi ca ventilatoarele, pentru că pneumonia este doar una dintre complicațiile acestei boli. Pentru un virus care ar trebui să infecteze doar plămânii, noul coronavirus poate avea urmări severe, iar cei care suferă de hipertensiune, diabet sau boli cardiovasculare sunt mai expuși complicațiilor care pun viața în pericol.