Când se termină pandemia de coronavirus: ipotezele oamenilor de știință și de ce nu vor conta doar motivele medicale

Ca toate pandemiile care au decimat omenirea de-a lungul timpului, și cea de coronavirus va lua sfârșit, iar experții vin cu mai multe ipoteze despre cum și când se termină o pandemie. Istoria ne arată că finalul unei pandemii este dictat și de criterii sociale, nu doar medicale. În timp, vom învăța să trăim cu această boală infecțioasă, crede profesorul Alexandru Rafila. 

Din punct de vedere medical, suntem încă departe de finalul pandemiei de coronavirus și a epidemiilor din fiecare țară în parte „lovită” de virusul SARS-CoV-2, iar România nu face excepție.

În aceste luni de pandemie, mai multe țări păreau să fi câștigat lupta împotriva noului coronavirus, pentru ca apoi el să revină odată cu relaxarea măsurilor luate până atunci. Israelul, Japonia, China, Hong Kong și Australia au fost lăudate pentru modul în care au reușit să gestioneze focarele de COVID-19 și să reducă drastic numărul de infectări. După mai multe săptămâni cu zero cazuri noi, Noua Zeelandă a anunțat chiar că a reușit să pună capăt epidemiei. Odată ce au reluat activitățile sociale și economice, numărul zilnic de îmbolnăviri a crescut în toate aceste state, chiar alarmant de mult în unele dintre ele.

În ciuda măsurilor drastice impuse de majoritatea țărilor de pe Glob afectate de pandemie, eradicarea completă a noului virus pare o misiune imposibilă până la apariția unui vaccin. Tot mai multe state discută deja despre un al doilea sau chiar un al treilea val de îmbolnăviri și revin la măsurile stricte luate în primăvară. Valurile de cazuri noi arată că pandemia de COVID-19 accelerează, și nu se apropie de final, așa cum mulți ne-am dori.

Când se termină o pandemie: criteriile medicale 

Pentru ca pandemia de coronavirus să fie încheiată, ar trebui să nu mai existe epidemii pe mai multe continente. „Principala noastră problemă nu este pandemia, ci epidemia locală. Dacă exista o pandemie pe Glob și, teoretic, noi nu eram «prinși» în ea, aveam limitări de deplasare către alte țări, dar nu și îmbolnăviri. Când într-o țară nu mai există niciun caz, putem spune că ea nu mai are epidemie, chiar dacă, la nivel mondial, pandemia există în continuare”, ne explică prof. dr. Cristian Vlădescu, directorul Școlii Naționale de Sănătate Publică și Management Sanitar și fost expert al Consiliului Europei pe probleme de politici de sănătate. 

Ca să putem vorbi despre un trend descendent al epidemiei de coronavirus dintr-o țară, ar trebui să existe o scădere constantă a cazurilor noi de la o zi la alta. „Pe măsură ce scade acest număr de cazuri noi, în mod evident, te apropii de sfârșitul epidemiei. Fiecare caz are o evoluție de 2-3 săptămâni ca durată, iar dacă în decurs de 3 săptămâni de la ultimul caz nu mai apare niciunul, atunci putem să spunem că epidemia este încheiată”, explică prof. dr. Alexandru Rafila, reprezentantul României la Organizația Mondială a Sănătății (OMS).

Pentru bolile infecțioase care produc periodic epidemii, criteriile medicale ce duc la declararea și, respectiv, la încheierea unei epidemii sunt foarte clare. Un exemplu mai aproape de noi este gripa, care provoacă aproape an de an epidemii și în România. Pentru ca Institutul Național de Sănătate Publică să declare epidemie de gripă ar trebui ca, timp de trei săptămâni la rând, să existe o depășire a cazurilor diagnosticate față de numărul de cazuri estimate. 

O epidemie este definită, deci, ca o creștere a numărului de îmbolnăviri peste numărul așteptat de autoritățile medicale. Dispariția ei se întâmplă când acest număr scade sub cel așteptat. „În situația de față, înainte de pandemia aceasta, numărul de cazuri așteptat era 0, pentru că virusul este nou și COVID-19 nu exista. Teoretic, în acest caz, încheierea epidemiei se va întâmpla când se va vedea o scădere importantă față de media anterioară.

Problema este că nu prea poți spune că epidemia s-a încheiat când nu mai există un număr mare de cazuri (definit în funcție de populație, de situație etc.). Din punct de vedere epidemic, ea se încheie abia când 60%-70% din populație este imunizată printr-o formă sau alta – natural sau prin vaccinare”, spune profesorul Cristian Vlădescu. Pentru ca un procent atât de mare din populație să capete imunitate la noul virus, ar trebui ca el să circule în jur de doi ani în populație, spun experții. 

Rată de transmitere sub 1, șanse mari ca pandemia să dispară

Un parametru foarte important, care ne spune cum evoluează și când există speranțe să dispară o epidemie este rapiditatea cu care se răspândește virusul sau rata de transmisibilitate, prescurtată R0. Acest R0 sau număr de multiplicare arată numărul de persoane care vor contracta boala de la o persoană contagioasă. De exemplu, dacă o boală are un R0 de 7, o persoană care are acea boală o va transmite la alte 7 persoane. Dacă această rată de transmitere rămâne constant sub valoarea de 1, răspândirea virusului se oprește și epidemia are șanse mari să dispară, pentru că, treptat, se reduce numărul de cazuri noi. „Cu cât ai mai puțin sub 1, cu atât se scurtează durata de circulație a virusului”, spune specialistul. 

Rata de transmitere se poate reduce prin vaccinare, dar, cum nu avem încă un vaccin împotriva noului virus, singura cale eficientă este izolarea bolnavilor și aplicarea măsurilor de distanțare socială în populația generală. „Acesta este scopul izolării: de a scădea R0 sub 1 și de a întrerupe astfel lanțul de transmitere”, explică prof. Cristian Vlădescu. 

Noul coronavirus „lovește” în valuri

În luna mai, Germania a relaxat gradual regulile de distanțare socială când a ajuns la un indice R0 de 0,8 (însă fără a declara încheiată epidemia de coronavirus). La doar câteva zile de la relaxare, experții Institutului german Robert Koch au anunțat că rata de reproducere a virusului a crescut la 1,1 și a existat temerea că țara va fi „lovită” de un al doilea val epidemic, după cum nota publicația The Guardian. Ulterior, acest scenariu s-a repetat în multe alte țări care păreau că țin sub control numărul de infectări și au relaxat măsurile impuse populației în lunile de primăvară. Motivul: atâta vreme cât există un procent mare din populație fără imunitate la virus, epidemia poate reveni periodic. 

În luna iunie, România a ajuns la un indice R0 de numai 0,7. Creșterea numărului de îmbolnăviri a adus acest indice la o valoare de peste 1,4 și el continuă să crească.

„Când avem un procent foarte mare din populație receptivă la virus (n.r. – care nu a dobândit imunitate), nu există motive pentru care el să nu se mai transmită. Iei măsuri, reduci transmiterea, apoi revine. Ori avem noroc și el suferă o mutație majoră care duce la diminuarea transmiterii, ori se imunizează populația. Această imunizare va fi îndelungată în lipsa unui vaccin”.

Prof. dr. Alexandru Rafila, reprezentantul României la Organizația Mondială a Sănătății

Atâta vreme cât nu avem încă un vaccin, ne putem aștepta la noi epidemii de coronavirus, așa cum s-a întâmplat cu multe alte virusuri respiratorii de-a lungul istoriei. „Majoritatea epidemiilor au venit o dată și s-au terminat după mai multe valuri de îmbolnăviri”, spune profesorul Vlădescu. Aceste valuri apar, de regulă, la un interval de câteva luni. 

În secolul al XX-lea au existat trei pandemii de gripă: gripa spaniolă (care a început în 1918 și a făcut între 50 și 100 de milioane de victime), gripa asiatică (din 1957, care a ucis 2 milioane de oameni) și gripa Hong Kong (din 1968, care a cauzat un milion de decese). Gripa spaniolă a traversat lumea în trei valuri, iar al doilea, din toamna anului 1918, a făcut cele mai multe victime. Gripa asiatică a pornit din China în primele luni ale anului 1957, s-a răspândit pe toată suprafața emisferei nordice până în vară, dar a „lovit” puternic într-un al doilea val, care a durat din noiembrie 1957 și până în martie 1958. 

Pentru ca noul coronavirus să nu revină în valuri epidemice, ar trebui ca numai 30%-40% din populație să fie receptivă – să nu fi trecut prin boală și să nu fie imună. 

Gripa Hong Kong a provocat și ea două valuri de îmbolnăviri. „În SUA, primul val a fost mai puternic, iar în Europa a fost invers: al doilea val a fost mai puternic. Acest lucru a ținut de momentul în care a început epidemia: virusul a ajuns mai devreme în SUA și mai târziu în Europa”, explică prof. dr. Cristian Vlădescu. 

„Teoretic, fiecare val de COVID-19 ar trebui să fie din ce în ce mai puțin grav, cu urmări mai mici, pentru că va exista tot mai multă lume imunizată. Astfel, reacțiile nu vor mai fi la o scară atât de largă, ca acum, la primul contact cu virusul”.

Prof. dr. Cristian Vlădescu, directorul Școlii Naționale de Sănătate Publică și Management Sanitar și fost expert al Consiliului Europei pe probleme de politici de sănătate

Va fi și COVID-19 o boală sezonieră, la fel ca gripa?

Despre gripa spaniolă, asiatică sau Hong Kong nu am mai auzit în ultimele decenii, dar virusurile care au provocat pandemii nu au dispărut. Ele și-au atenuat din virulență și au devenit sezoniere. Dacă și cu noul coronavirus ne vom întâlni periodic, specialiștii sunt încă rezervați, dar nu exclud această variantă. 

„Așa se întâmplă cu virusurile gripale, dar noul coronavirus nu știm cum se va schimba. Nu știm dacă va pierde din virulență sau dacă vor apărea tulpini noi pentru care va fi necesar un vaccin sezonier. Deocamdată, nu putem face această apreciere, dar nu este exclus să devină și el un virus sezonier. Există deja 4 virusuri corona care circulă sezonier, doar că produc infecții respiratorii banale și nu necesită vaccinare”, explică profesorul Alexandru Rafila. 

500 de milioane de oameni s-au infectat cu virusul H1N1 care a provocat gripa spaniolă – aproape o treime din populația înregistrată în 1918 (1,8 milioane de locuitori). Pandemia a luat sfârșit abia după ce o bună parte din populație a dobândit imunitate după infectare. Virusul a continuat să circule sezonier pentru încă 40 de ani, dar a produs îmbolnăviri mai puțin severe. Abia în 1957, pandemia de gripă asiatică a făcut să dispară majoritatea tulpinilor de H1N1. Practic, un virus gripal l-a eliminat pe un altul, prin mecanisme necunoscute încă. „Natura poate face asta, dar noi nu”, spunea virologul Florian Krammer, de la Facultatea de Medicină Icahn Mount Sinai, într-un interviu pentru publicația Scientific American.

Avantajul pe care îl avem în fața virusurilor gripale este că am dobândit o imunitate parțială prin contactul pe care o mare parte din populație l-a avut de-a lungul timpului cu alte tulpini. „Chiar dacă au fost tulpini diferite, și acestea dau o oarecare imunitate organismului. Ele au un trunchi comun și rămân în memoria imunologică a organismului uman forme de apărare cel puțin parțiale. SARS-CoV-2 este un virus complet nou, la care nu avem imunitate. Există o discuție cu privire la apariția unor tulpini noi, ca la gripă, dar deocamdată nu este definitiv agreat în lumea științifică că ar exista acum mai multe tulpini. Diferența dintre noul coronavirus și virusul gripal este că rata de mutații este de aproximativ 10 ori mai mare la cel din urmă. În consecință, probabilitatea ca SARS-CoV-2 să sufere mutații este mai mică decât în cazul virusurilor gripale. Când ai multe mutații, la un moment dat, se poate întâmpla ca virusul să-și schimbe din infecțiozitate, patogenie, rezistență. De regulă, ce se schimbă este că se transmite mai repede. El devine deci mai contagios, dar nu neapărat mai patogen – cu o mortalitate mai mare sau cu forme mai grave de boală. Nu se știe cum pot evolua virusurile noi, dar, statistic, este mai probabil să se întâmple așa”, explică dr. Cristian Vlădescu. 

„Singurul mod în care putem estima când se va încheia epidemia de coronavirus este apariția unui vaccin. În lipsa lui, mai durează până o vom putea declara eradicată. Trebuie să învățăm să trăim cu virusul, să ne protejăm cât putem de mult și să-i protejăm pe cei din categorii la risc”.

Prof. dr. Alexandru Rafila, reprezentantul României la Organizația Mondială a Sănătății

Cum s-a încheiat epidemia de SARS

Venim mai aproape în istoria pandemiilor și în familia coronavirusurilor din care face parte și virusul SARS-CoV. El a provocat, în 2003, epidemia de SARS (Sindromul Acut Respirator Sever), care a pornit din China și s-a extins rapid în 28 de țări de pe toate continentele. Într-un interval de 9 luni, coronavirusul a infectat 8.096 de oameni și a provocat 774 de decese. 

HIV/SIDA este considerată pandemie de unii experți, dar Organizația Mondială a Sănătății o descrie drept „epidemie globală”. Spre deosebire de alte boli infecțioase, care se răspândesc rapid, a durat 20 de ani pentru ca virusul să se răspândească pe tot Globul. În 2019, erau 37,9 milioane de cazuri de HIV în întreaga lume. La aproape 40 de ani de când virusul a fost izolat, experții nu au reușit încă să creeze un vaccin, din cauza mutațiilor frecvente pe care le are. Cu toate acestea, speranța de viață a pacienților seropozitivi este egală cu cea a oamenilor sănătoși datorită unor tratamente foarte eficiente. Unii experți compară COVID-19 cu HIV și sunt de părere că nu vom avea niciodată un vaccin împotriva noului virus, din cauza mutațiilor similare pe care le are. Un reputat medic italian, Pasquale Mario Bacco, a explicat recent această teorie pentru cotidianul il Giornale. 

În iulie 2003, OMS a declarat epidemia încheiată și virusul sub control. Ultimul caz cunoscut s-a înregistrat în 2004, după manipularea necorespunzătoare a virusului într-un laborator. Chiar dacă el a fost eliminat și nu mai există transmitere interumană, experții OMS mențin SARS pe lista bolilor cu potențial epidemic.

Pe aceeași listă a rămas și MERS (Sindromul Respirator al Orientului Mijlociu), boală provocată de un alt coronavirus care a declașat o epidemie în 2002-2003. Infecția este încă activă în Orientul Mijlociu, de unde a pornit și încă stârnește îngrijorare din cauza mortalității ridicate – de 37%. Arabia Saudită a raportat cazuri noi în februarie 2020.

Virusul SARS-CoV, are a provocat epidemia de SARS din 2003, este foarte similar din punct de vedere genetic cu SARS-CoV-2, noul coronavirus. Cele două au în comun 79,5% din secvența genomică.

Cum a fost eliminat virusul vinovat de epidemia SARS? Răspunsul rapid și eficient al autorităților medicale a fost atunci secretul reușitei. „Majoritatea cazurilor s-au întâmplat într-un singur loc, iar cele câteva înregistrate în alte țări au fost imediat localizate și izolate. Așa s-a încheiat rapid epidemia. Acum, amploarea epidemiilor este mult mai mare și probabil că virusul începuse să circule înainte să fie detectat. Inclusiv în Europa, este posibil ca focarele din nordul Italiei să fi început mai devreme”, crede prof. Dr. Alexandru Rafila. SARS și COVID-19 dau simptome similare, dar noul coronavirus se transmite mult mai rapid, iar această particularitate îl face mai dificil de controlat. 

Boli eradicate și boli eliminate

Tot istoria ne arată că eradicarea unui virus sau a unei bacterii este o soluție prea puțin probabilă de a pune capăt unei pandemii. Boli din trecut precum ciuma bubonică sau poliomielita nu sunt nici acum eradicate, ci doar eliminate. Pentru a fi declarată eradicată, o boală ar trebui să aibă o prevalență globală de 0. Pentru o boală eliminată, prevalența se reduce la o cifră neglijabilă.

Singura boală infecțioasă eradicată până acum este variola, una dintre cele mai mari catastrofe ale omenirii. Ea a ucis numai în secolul al XX-lea între 300 și 500 de milioane de oameni. Chiar în acest an se împlinesc cinci decenii de când OMS a declarat eradicată boala care avea o rată de mortalitate de 30%. Virusul variolic a fost singurul de până acum eliminat din mediul natural, iar vaccinarea a fost cheia acestei victorii, dar alături de campanii globale de prevenție, diagnostic și tratament bazate pe o bună colaborare internațională. 

Poliomielita nu este o boală eradicată. Cazuri de infectare au mai fost raportate în ultimii ani în Pakistan, Afganistan și Siria. Organizația Mondială a Sănătății o va putea declara eradicată doar atunci când nu se vor mai înregistra cazuri noi și nu va mai exista o circulație a virusului. 

Ciuma bubonică, mai cunoscută ca „Moartea Neagră”, a provocat una dintre cele mai violente pandemii din istoria omenirii și nici ea nu este o boală eradicată. Ciuma este o infecție provocată de bacteria numită Yersinia pestis, care trăiește în puricii de pe șobolani. Ca multe alte boli infecțioase, și ciuma a decimat populația în valuri. Trei valuri importante au lovit omenirea în ultimii 2.000 de ani, ultimul dintre ele pornind din China, în 1855. De atunci, bacteria nu a mai declanșat pandemii și epidemii, dar cazuri de ciumă bubonică încă se mai înregistrează sporadic. 

Cum s-au oprit epidemiile de ciumă nu se știe exact. Una dintre teorii este că purtătorii bolii, șobolanii, au suferit o modificare și nu au mai răspândit bacteria. Totuși, ciuma se transmite și de la om la om prin particule respiratorii, astfel că dispariția șobolanilor din lanțul de transmitere nu este suficientă pentru a opri răspândirea bolii. O altă ipoteză ar fi aceea că bacteria Yersinia pestis a suferit mutații și a devenit mai puțin contagioasă. Nu este exclus nici ca acțiunile oamenilor, precum arderea așezărilor infectate, să fi contribuit la oprirea epidemiilor. 

Pandemiile sfârșesc social înainte de a se încheia medical

Pandemiile care au afectat omenirea de-a lungul timpului ne arată că ele pot lua sfârșit după ce patogenul pierde din virulență, după ce îl izolăm foarte prompt sau după ce devenim imuni în fața lui – fie prin vaccinare, fie natural, în urma unui episod de boală. Chiar și așa, majoritatea bolilor infecțioase care au decimat populația Globului în trecut nu au fost eradicate, ci doar eliminate. O bună parte sunt în continuare un pericol pentru omenire și au rămas pe lista bolilor cu potențial epidemic.

Mulți dintre agenții patogeni încă „mocnesc” și mai produc focare de infecții, dar oamenii încep să se relaxeze și să renunțe la restricții înainte ca o pandemie să fie încheiată din punct de vedere medical. În aceste situații, apare un alt tip de sfârșit: cel socioeconomic. 

În contextul pandemiei de coronavirus, relaxarea se întâmplă deja la nivel social înainte ca pericolul medical să dispară, în pofida oricăror avertismente venite de la experții în sănătate publică. „Cred că există acest tip de problemă psihologică și socială privind epuizarea și frustrarea. Am putea fi într-un moment în care oamenii să spună: «Destul, merit să pot reveni la viața mea normală!»”, spune Naomi Rogers, istoric la Universitatea Yale, într-un interviu pentru publicația The New York Times. 

Criteriile sociale și economice nu sunt lipsite de importanță în contextul unei pandemii, crede profesorul Alexandru Rafila. „Evident, nu poți să spui că nu te interesează aceste criterii, chiar dacă ai argumente de sănătate publică. Și sănătatea are în spate tot activitatea economică. Nu este un sistem autonom, ci integrat în primul rând cu cel economic. Variola a ucis peste 300 de milioane de oameni pe o perioadă de 70 de ani. Cu toate acestea, oamenii au trăit și cu această boală. Pentru că a existat dintotdeauna, ei nu au avut o frică mai mare de variolă într-un anumit moment. 

Acum însă, plecăm de la altă percepție. Noi ne găsim într-un moment în care există o frică mare pentru ceva necunoscut. Sigur că, în timp, o să asimilăm și această boală infecțioasă. Deocamdată, suntem la început. Avem doar câteva luni de incertitudine legată de un agent patogen care este înalt transmisibil”, spune specialistul. 

Învățăm să trăim cu boala

Criteriile medicale nu sunt singurele de care se ține cont când vorbim de încheierea unei pandemii, crede și profesorul Cristian Vlădescu. „La modul ideal, s-ar putea ține cont doar de criteriile medicale pentru a impune restricții, dar trebuie găsit un echilibru cât mai fin între avantaje și dezavantaje, între beneficii și riscuri. Dacă ne-am propune să stăm acasă până se epuizează virusul, lucrul acesta nu se poate realiza, fiindcă cineva trebuie să producă resursele pentru a putea trăi. În cazul de față, există studii în urma cărora s-au făcut recomandări de igienă și de distanțare socială. Teoretic, dacă se respectă aceste măsuri, riscul va exista în continuare, dar va fi mult diminuat. Problema este să le poți respecta – să vrei și să ai mijloacele și resursele necesare. Dacă mergi cu mijloace de transport în comun foarte aglomerate, este o problemă. Dacă ești la locul de muncă și acolo există aglomerație, din nou, este greu să poți preveni îmbolnăvirile”, ne spune specialistul. 

Cu alte cuvinte, pandemia va lua sfârșit nu neapărat când boala infecțioasă este eliminată, ci atunci când dispare teama oamenilor în fața bolii. Odată ce frica se disipează, oamenii învață să trăiască în noul context al bolii, așa cum s-a întâmplat și în timpul altor pandemii din trecut.