De ce tratamentul cu plasmă este promițător pentru COVID-19 și când se recomandă

Rezultatele tratamentului cu plasmă convalescentă sunt promițătoare, spune dr. Adrian Marinescu, de la Institutul „Matei Balș” din Capitală. Centrele de transfuzie fac apel la bolnavii vindecați de COVID-19 să vină în număr cât mai mare la donare. Cât de eficientă este această terapie și cine poate dona explică în continuare specialiștii. 

Deocamdată, tratamentul cu plasmă convalescentă se administrează doar bolnavilor în stare critică și internați în secțiile de Terapie Intensivă, spune dr. Adrian Marinescu, unul dintre medicii din prima linie în lupta anti-COVID, de la Institutul „Matei Balș”. Specialistul se declară încrezător în această nouă opțiune terapeutică pentru România, dar spune că evoluția unui bolnav în stare gravă este imprevizibilă, chiar și cu acest tratament. 

„Eu gândesc lucrurile echilibrat, pentru că ei sunt pacienți foarte, foarte gravi, cu stare critică și dezechilibre la nivel organic. Fiind pacienți în stare critică, este greu de spus care poate fi evoluția, pentru că se pot decompensa. Eu consider că tratamentul este o reușită în momentul în care pacientul a scăpat cu totul de terapie intensivă și este bine. Este mult mai greu la ei decât la un pacient cu boală moderată, care poate s-ar vindeca mai rapid cu plasmă. Ei sunt pacienții cei mai gravi și atunci aș zice că evoluția este favorabilă, dar cu rezerva că ea poate fi și imprevizibilă. 

Sunt încrezător, dar o gândesc echilibrat ca pe o variantă în plus pentru pacientul critic, plecând de la ideea că, pentru el, orice opțiune poate fi o speranță în plus, dar nu este un tratament miraculos, nu este un tratament salvator. El poate să rezolve lucrurile împreună cu celelalte terapii, concomitent, așa l-aș vedea”, spune medicul Adrian Marinescu. 

„Tratamentul cu plasmă convalescentă nu este ca un antibiotic pe care îl dai într-o pneumonie, iar apoi pacientul este bine, se vindecă în trei zile și pleacă din spital. Ar fi ideal așa, dar nu este. La pacientul aflat într-o stare critică, lucrurile sunt complicate, dar bineînțeles că sunt încrezător”.

Dr. Adrian Marinescu, medic primar boli infecțioase, Institutul Național de Boli Infecțioase „Matei Balș”

Avem prea puțini donatori

Prima recoltare de plasmă din România a avut loc pe 28 aprilie 2020, la Centrul de Transfuzii Sanguine București. Donatorul, un medic din linia întâi, a fost infectat cu virusul SARS-CoV-2 chiar în unitatea medicală în care trata pacienți – Spitalul de Boli Infecțioase „Victor Babeș” din București. De atunci, sute de români vindecați de COVID-19 au venit să doneze plasmă la centrul din Capitală. Un număr foarte mic pentru nevoia de plasmă din spitalele COVID, spune dr. Doina Goșa, directorul Centrului de Transfuzie Sanguină București, care face un apel la bolnavii vindecați să doneze pentru a salva vieți. 

Procedura de recoltare a plasmei se numește plasmafereză, iar donarea este posibilă cu ajutorul unor aparate speciale. Până de curând, în centrele de transfuzie din România, plasma era separată de restul componentelor sangvine după ce voluntarii donau sânge. Echipamentele moderne fac această separare chiar în timpul donării, ceea ce aduce un mare avantaj: voluntarii pot reveni pentru o nouă donare de plasmă la un interval de numai două săptămâni. Donatorii de sânge nu pot reveni mai devreme de două luni de la recoltarea anterioară, pentru că atât durează până se refac elementele sangvine. 

Un om de afaceri român a donat Ministerului Sănătății 4 aparate moderne de acest fel și a împrumutat alte 14, care au fost distribuite în orașele unde există centre de transfuzie. Dacă în cele mai multe centre, echipamentele au fost puse deja în funcțiune și există deja donatori, nu același lucru s-a întâmplat la Timișoara, Suceava și Piatra-Neamț. La Spitalul de Boli Infecţioase „Victor Babeş” din Timișoara, niciun bolnav cu COVID-19 de la terapie intensivă nu a beneficiat încă de tratament, în ciuda faptului că există bolnavi vindecați dornici să doneze plasmă. 

„Nu am administrat până acum plasmă pentru că nu am avut. Noi le luăm pacienților noștri consimțământul informat pentru donare. Mai departe, Centrul Regional de Transfuzie Sanguină Timișoara ar trebui să contacteze, testeze și trieze donatorii eligibili dintre pacienții spitalului. Mai mulți pacienți vindecați au fost de acord să doneze plasmă. Avem pacienți în Terapie Intensivă care ar avea nevoie de acest tratament. Familiile lor voiau să doneze sânge pentru ei, dar le-am explicat că nu așa funcționează donarea de plasmă pentru coronavirus”, ne-a declarat medicul Virgil Musta, coordonatorul Secţiei COVID din cadrul Spitalului de Boli Infecţioase „Victor Babeş” din Timişoara. 

Plasma cu anticorpi nu acționează ca un vaccin

Când ne infectăm cu un virus, sistemul nostru imunitar produce anticorpi care ne ajută să luptăm cu boala. Acești anticorpi se găsesc în plasmă, partea lichidă a sângelui care însumează 55% din volumul lui. Ea are în compoziție și alte elemente, precum apă, săruri minerale, enzime, glucide, lipide, proteine. Rolul principal al plasmei este de a transporta nutrienți, hormoni și proteine către țesuturi și organe, prin intermediul sistemului circulator. Tot cu ajutorul ei, pot circula prin corp elementele sanguine (globule albe, roșii etc.). De asemenea, plasma face posibilă eliminarea din organism a reziduurilor generate de celule în timpul activității acestora. 

Plasma bogată în anticorpi, numită plasmă convalescentă, poate fi recoltată de la bolnavii care s-au vindecat și au format acest sistem de apărare împotriva bolii virale. Când este separată de sânge, ea are o culoare gălbuie. 

După ce a fost colectată, plasma cu anticorpi poate fi transfuzată unui bolnav care încă luptă cu virusul. Anticorpii pe care îi primește acționează ca un medicament care distruge virusul. În acest mod, procesul de vindecare este accelerat și bolnavul are șanse mai mari de recuperare. Foarte important de știut este că plasma convalescentă nu funcționează ca un vaccin. Prin transfuzii de plasmă, bolnavii primesc un „ajutor” în lupta cu boala – anticorpi deja creați de organismul unui bolnav care a învins deja infecția. Ei nu stimulează producția de anticorpi proprii, fiind doar o „armă” împotriva infecției până când bolnavul va avea anticorpii săi. Terapia cu plasmă nu oferă o imunitate activă, cum o fac vaccinurile. Prin vaccinare, se inoculează un virus inofensiv care învață sistemul imunitar să-l recunoască și să producă anticorpi în cazul în care va fi infectat, pe viitor. 

Pentru COVID-19, plasma convalescentă se folosește acum în transfuzii, dar ea poate fi și materie primă pentru medicamente specifice împotriva bolii – imunoglobuline. Compania bio-farmaceutică Takeda și CLS Behring, împreună cu alte patru companii au format o alianță pentru a dezvolta un tratament derivat din plasmă împotriva virusului COVID-19. Dezvoltarea acestui tip de medicament necesită însă donații de cantități mari de plasmă de la bolnavii care s-au recuperat.

Tratamentul cu plasmă nu este o idee nouă în medicină. De mai bine de un secol, el a fost folosit cu succes în tratarea multor boli și era o alternativă teraputică importantă înainte de apariția antibioticelor și a vaccinurilor. Bacteriologiul german Emil von Behring l-a aplicat, în 1890, pentru combaterea difteriei, o infecție bacteriană fatală mai ales pentru copii. Pentru descoperirea lui, savantul a primit Premiul Nobel în 1901 și a rămas cunoscut în istorie ca „salvatorul copiilor”.

Un tratament folosit și în gripa spaniolă, cu rezultate bune

Medicii au recurs la terapia cu plasmă convalescentă și în timpul pandemiei de gripă spaniolă. Din documentele păstrate în arhive reiese că acest tratament ar fi redus cu 21% mortalitatea bolnavilor transfuzați. În 1934, medicul american J. Roswell Gallagher a folosit cu succes plasma în timpul unei epidemii de pojar izbucnite în Pennsylvania. 

Terapia cu plasmă convalescentă nu a fost niciodată abandonată. Pentru cele mai multe infecții există acum vaccinuri, antibiotice și antivirale, dar plasma se dovedește în continuare utilă împotriva virusurilor noi, pentru care nu avem opțiuni terapeutice. În istoria recentă, ea a fost utilizată în epidemia de SARS din 2003 și apoi în cea de Ebola din 2013, cu efecte pozitive. Terapia cu plasmă convalescentă este și astăzi singurul tratament al unei boli numite febră hemoragică argentiniană. Netratată, ea are o rată de mortalitate de 15-30%, dar terapia cu plasmă reduce acest risc la numai 1%. 

Terapia fără efecte adverse

Peste 30 de țări din lume folosesc deja plasma ca tratament experimental pentru bolnavii cu COVID-19. Și ea, ca toate celelalte terapii prescrise acum de medici în spitale, este încă studiată pentru efectele ei. Experți din mai multe țări au demarat studii clinice, dar niciunul nu a fost finalizat încă, dar folosirea ei este aprobată și reglementată, inclusiv în România. 

Primul studiu care atestă eficiența plasmei convalescente în COVID-19 provine din China și arată că ea poate reduce viremia la bolnavii cu forme severe. Din cei 10 pacienți în stare critică incluși în studiul chinez, 3 au fost externați după ce simptomele clinice au dispărut, iar starea celorlalți 7 bolnavi s-a îmbunătățit, arată studiul publicat în revista științifică Proceedings of the National Academy of Sciences. Cercetarea a mai arătat că viremia a 7 dintre pacienți a scăzut aproape de 0 după tratamentul cu plasmă și leziunile pulmonare s-au atenuat la cei mai mulți dintre bolnavi. În grupul de control, trei bolnavi au decedat, starea unuia s-a îmbunătățit, iar ceilalți 6 au rămas stabili (în aceeași stare). 

Italia a finalizat recent prima etapă a unui studiu clinic privind eficiența terapiei cu plasmă, iar rezultatele sunt foarte optimiste: toți pacienții s-a vindecat. Și Austria a anunțat că a obținut rezultate pozitive cu transfuzii de plasmă, scrie cotidianul The Guardian.

Prima opțiune terapeutică pentru noul coronavirus

Poate cea mai importantă recunoaștere a plasmei ca tratament în lupta anti-COVID vine de la prestigioasa revistă Nature. Un articol publicat pe 7 mai 2020 susține că anticorpii din plasma donată de bolnavii care s-au vindecat de COVID-19 reprezintă prima opțiune terapeutică în lupta cu noul coronavirus.

La fel de importantă este și o altă concluzie a cercetărilor de până acum: plasma convalescentă nu are efecte secundare, spre deosebire de tratamentele antivirale primite acum de bolnavi. Până la un „verdict” clar, medicii se bazează pe experiența clinică, iar ea arată până acum că plasma poate reduce lungimea și severitatea simptomelor de COVID-19.

„Dintre tratamentele antivirale, adică cele care acționează împotriva virusului SARS-CoV-2, terapia cu plasmă pare cea mai eficientă. Despre plasmă, toate spun că ajută, dar despre Remdesivir, medicamentul creditat până acum cu cel mai mare succes, există studii care spun că nu ar fi foarte eficient”, ne-a declarat dr. Virgil Musta. 

Donarea de plasmă este mai ușoară decât cea de sânge

Centrele de transfuzii sanguine sunt cele care primesc voluntari vindecați de COVID-19 care vor să salveze bolnavi în stare critică. Procedura seamănă cu donarea de sânge și cele mai multe criterii de selecție a donatorilor sunt comune.

„Înainte de toate, voluntarii trebuie să știe că donarea de plasmă este mai ușoară decât cea de sânge, pentru că nu pierd decât plasma. Aparatul de plasmafereză, cel care face posibilă recoltarea de plasmă, extrage din sânge lor doar plasma. Trombocitele și eritrocitele și celelalte elemente sangvine sunt reintroduse în circulație. Ca dovadă, următoarea donare se poate face la numai două săptămâni de la prima, și nu la două luni, cum se recomandă la donarea de sânge. Donatorul nu se va simți slăbit după această procedură. Cel mult, se poate deshidrata, dar noi îi oferim lichide în timpul procedurii”, ne-a explicat dr. Doina Goșa. 

Pentru a administra terapia cu plasmă convalescentă, trebuie să existe și o compatibilitate între grupa de sânge a donatorului și cea a bolnavului care primește plasma.

Cât despre teama unor donatori de a nu rămâne cu anticorpi insuficienți împotriva infecției cu noul coronavirus, medicul dă asigurări că ei rămân în cantitate suficientă și după recoltare pentru a-i apăra în cazul uneie eventuale reinfectări. „Noi recoltăm o cantitate mică și nu există niciun risc să rămână fără anticorpi. Nu este riscant pentru ei”, spune directorul Centrului de Transfuzie Sanguină București.

Donarea de plasmă durează aproximativ 45 de minute, mai mult decât cea de sânge. Cantitatea de plasmă recoltată la o donare este de 600 ml, care este separată în 3 doze a câte 200 ml. Un bolnav poate primi o singură doză pe zi, timp de cel mult 5 zile. După recoltare, plasma este testată la fel ca sângele donat, pentru boli precum HIV, hepatite sau sifilis. 

„Facem un apel disperat la pacienții care s-au vindecat să vină să doneze plasmă. Cu programare sau fără, îi așteptăm oricum, numai să vină. Pe lângă cei externați din spitalele COVID care au fost de acord să-i contactăm pentru donare, pot veni și cei care au avut forme ușoare de boală sau au fost asimptomatici. Și aceștia pot fi eligibili pentru donare dacă atestă că au anticorpi cu un test serologic pentru detecția anticorpilor anti-SARS-CoV-2 (calitativ sau cantitativ)”.

Dr. Doina Goșa, directorul Centrului de Transfuzie Sanguină București

Tratamentele cu plasmă pot provoca o complicație rară numită leziuni pulmonare acute asociate transfuziei (prescurtată TRALI). Ea provoacă insuficiență respiratorie acută și poate fi declanșată de un tip de anticorpi, anti-HLA, care există în sângele femeilor care au avut sarcini. Din acest motiv, plasma se testează și pentru acești anticorpi înainte de a fi trimisă spitalelor pentru tratarea bolnavilor cu COVID-19.

„Sindromul TRALI se manifestă la nivel pulmonar, iar bolnavii aflați în stare critică deja au o afectare pulmonară. De aceea, dacă anticorpii sunt pozitivi, nu trimitem plasma la spitale”, spune dr. Doina Goșa.

Nivelul cel mai ridicat de anticorpi anti-SARS-CoV-2 se atinge la cel puțin 14 zile de la dispariția simptomelor de COVID-19. De aceea, la donare există condiția ca donatorul să nu vină mai devreme de acest interval. 

Pe lângă toate acestea, o analiză foarte importantă este verificarea nivelului de anticorpi anti-SARS-CoV-2. Pentru ca plasma convalescentă să fie eficientă, ea trebuie să aibă o anumită concentrație de anticorpi. De aceea, pentru fiecare donator se măsoară și cantitatea (titrul) de anticorpi din plasmă. „Donatori cu titru foarte mic de anticorpi nu am avut până acum. În general, bolnavii vindecați au anticorpi, chiar și cei care au avut forme asimptomatice”, ne-a declarat dr. Doina Goșa. Valorile optime sunt specificate în documentul emis de Ministerul Sănătății (MS) cu privire la metodologia de colectare și distribuție a plasmei, publicat pe 22 aprilie 2020. 

Cine poate dona plasmă

Pentru a putea dona plasmă convalescentă, donatorii trebuie să provină din rândul bolnavilor vindecați de COVID-19, indiferent dacă a fost internat în spital sau s-a tratat acasă. El trebuie să prezinte la centrul de transfuzii un document care să ateste că are cel puțin un test negativ RT-PCR pentru această boală. Donarea se face la cel puțin 14 zile de la dispariția completă a simptomelor/de la externarea din spital. 

Celelalte criterii de selecție a donatorilor de plasmă se regăsesc și la cei de sânge:

• să aibă o stare bună de sănătate;

• să aibă vârsta între 18 și 60 de ani;

• să aibă o greutate de peste 50 de kilograme;

• să aibă tensiunea arterială sistolică între 100 şi 180 mmHg;

• să nu fi suferit în ultimele 6 luni intervenţii chirurgicale;

• femeile să nu fie însărcinate, în perioada de lăuzie:

• să nu fi consumat băuturi alcoolice cu cel puţin 48 de ore înaintea donării;

• să nu fie sub tratament pentru diferite afecțiuni: hipertensiune, boli de inimă, boli renale, boli psihice, boli hepatice, boli endocrine;

• să nu aibă sau să nu fi avut următoarele boli: hepatită (de orice tip), TBC, sifilis, malarie, epilepsie și alte boli neurologice, boli psihice, bruceloză, ulcer, diabet zaharat, boli de inimă, boli de piele: psoriazis, vitiligo, miopie forte peste (-) 6 dioptrii, cancer.

Cine poate primi transfuzii

Categoriile de bolnavi care pot beneficia de noua terapie sunt specificate în documentul oficial al MS care reglementează colectarea și distribuția plasmei. Astfel, plasma poate fi administrată doar pacienților critici infectați și confirmați cu COVID-19, cu vârsta de cel puțin 18 ani. Ei trebuie să se încadreze și în alte criterii: 

a. se află într-o secție de ATI dintr-un spital desemnat prin ordin al Ministrului Sănătății pentru tratamentul pacienților COVID-19 și avizat de Comisia de A.T.I.

b. prezintă o progresie rapidă a unei pneumonii severe/a unor infiltrate pulmonare (> 50% în 24-48 ore), în ciuda tratamentului administrat.

c. sunt ventilați mecanic de mai puțin de 10 zile sau în pragul intubației și ventilației mecanice (dispnee severă, frecvență respiratorie ≥ 30/min, saturație în oxigen ≤ 93% cu oxigen pe mască facială, paCO2 >55 mmHg la pacienții fără BPCO).

De ce numai bolnavii în stare critică pot beneficia de transfuziile de plasmă, ne-a explicat medicul Virgil Musta: „Tratamentul nu este încă standardizat. Procedura de omologare este greoaie și îndelungată, dar fără ea, nu ai voie să folosești terapia decât la persoane aflate în stare foarte gravă. Din cauza aceasta se administrează doar lor, dar eu cred că ea ar avea efect și la persoane care nu sunt grave. De exemplu, când vedem că starea lor se înrăutățește, s-ar putea administra și mai devreme. Acest lucru urmează probabil să se aprobe dacă se văd rezultate bune în etapa de acum.”