COVID-19 și bolile renale. Cum afectează noul coronavirus rinichii

Infecția cu noul coronavirus afectează plămânii în formele sale severe, dar poate provoca suferință și rinichilor. Între COVID-19 și bolile renale există o legătură directă, au observat medicii. Chiar și cei care nu aveau probleme renale înainte de a fi diagnosticați cu COVID-19 sunt în pericol de complicații, uneori atât de grave, încât pot avea nevoie de dializă. 

La începutul pandemiei de coronavirus, se credea despre COVID-19 că este o boală periculoasă prin complicațiile ei pulmonare. Pe măsură ce tot mai mulți oameni s-au infectat cu noul virus, medicii au observat că ea produce leziuni și în alte organe. Între COVID-19 și bolile renale există există o legătură directă. Rinichii sunt afectați uneori atât de sever, încât bolnavii au nevoie de dializă pentru a supraviețui, iar leziunile pot să persiste multă vreme după vindecarea de infecția respiratorie. 

COVID-19 și bolile renale: pacienții pot avea nevoie de dializă

Între 25% și 50% dintre bolnavii internați cu forme severe de COVID-19 au și o afectare a funcției renale, arată datele Societății Internaționale de Nefrologie. Dintre aceștia, aproximativ 15% fac insuficiență renală acută, o suferință în care rinichii își pierd brusc, parțial sau complet, capacitatea de a funcționa normal. În stadiile sale avansate, insuficiența renală acută poate pune viața în pericol și bolnavii au nevoie de dializă pentru a restabili funcția rinichilor.

„Pacienții cu insuficiență renală acută cauzată de COVID-19 care nu necesită dializă au un prognostic mai bun și am văzut pacienți la Johns Hopkins cu funcție renală recuperată. Am tratat și pacienți la terapie Iitensivă cu insuficiență renală acută care au avut nevoie de dializă, iar apoi și-au recuperat funcția renală”, nota dr. John Sperati, medic specialist nefrolog și profesor la Școala de Medicină a Universității Johns Hopkins, din Baltimore, SUA, într-un articol publicat pe site-ul instituției.

În insuficiența renală acută, rinichii nu mai pot excreta apa și produșii reziduali, iar acumularea lor face ca această boală să devină o urgență medicală. Ea se numește acută pentru că funcția renală se pierde rapid, parțial sau total. Dializa face posibilă eliminarea produșilor de excreție acumulați în circulația sangvină. Bolnavii cu insuficiență renală au nevoie de această procedură în stadiile avansate ale bolii, când capacitatea rinichilor scade sub 10%. Dializa se efectuează de trei ori pe săptămână, în centre speciale, unde bolnavii sunt conectați la un aparat care le filtrează sângele, timp de 4-5 ore. 

Cât despre efectele pe termen lung ale complicațiilor renale asupra supraviețuitorilor COVID-19, nici ele nu sunt bine cunoscute deocamdată. „Este nevoie de mai mult timp pentru a urmări sechelele renale și nu numai, dar cert este că pacienții cu asemenea complicații trebuie monitorizați după externarea din secțiile COVID-19. Există riscul ca ei să dezvolte insuficiență renală cronică și să ajungă la dializă”, potrivit dr. Sorina Pârlog, medic specialist nefrolog în cadrul Rețelei Private de Sănătate Regina Maria.

În formele sale ușoare și moderate, infecția COVID-19 nu afectează funcția rinichilor, potrivit datelor analizate de Societatea Internațională de Nefrologie. 

COVID-19 și bolile renale: cum se manifestă complicațiile

Afectarea renală din COVID-19 poate fi depistată prin analize de sânge și urină care arată cât de bine funcționează rinichii. „Observăm afectarea renală prin măsurarea unor parametri: proteinuria (prezența de proteine în urină), hematuria (prezența sângelui în urină), creșterea nivelului de creatinină serică, de uree serică, de acid uric seric și, în cazul coronavirusului, vorbim și de alți parametri modificați, precum LDH, CK și D-dimeri”, explică medicul nefrolog Sorina Pârlog.

Pentru bolnavi, complicațiile renale pot trece neobservate în stadiile lor inițiale. Problemele renale, în general, au puține simptome vizibile și deranjante. Cel mult, bolnavii își pot da seama că se confruntă cu o afectare a rinichilor după culoarea urinii, hematuria fiind un indiciu că au apărut leziuni renale. Prezența proteinelor în urină poate da simptome doar atunci când nivelul lor este ridicat. Pierderea proteinelor prin urină produce sindrom nefrotic, caz în care apar edemele: bolnavilor li se umflă picioarele și pleoapele.

Insuficiența renală acută este cea mai gravă complicație renală ce poate apărea pe fondul infecției cu noul coronavirus. Mortalitatea este mult mai ridicată la pacienții care suferă de afectare renală concomitent cu infecția COVID-19. 

Dr. Sorina Pârlog, medic specialist nefrolog, Rețeaua Privată de Sănătate Regina Maria

Când afectarea renală este severă și se ajunge la insuficiență renală acută, bolnavii au o stare generală alterată. „Nivelul de uree și deșeuri azotate crește în circulația sangvină și provoacă encefalopatie, o suferință foarte gravă a creierului care produce confuzie, dezorientare, agitație, convulsii și alterarea stării de conștiență”, potrivit specialistului.

COVID-19 și bolile renale: cum „atacă” virusul rinichii

Virusul SARS-CoV-2 afectează rinichii direct sau indirect, prin mecanisme care au fost identificate de medici în urma unor studii. Totuși, ele nu sunt foarte clare deocamdată și experții continuă să le studieze. 

Coronavirusul țintește direct celulele renale

Noul virus din familia coronavirusurilor poate trece mai departe de plămâni, până în vasele de sânge și de la ele către alte organe. Virusul reușește să infecteze celulele care căptușesc plămânii (epiteliale), pentru că acestea au receptori pentru o enzimă numită ACE2, (în română, enzima de conversie a angiotensinei 2, prescurtat ECA2). Acești receptori sunt punctul de intrare al coronavirusurilor în celulele umane.

„Expresia genei ACE2 este de 100 de ori mai mare în rinichi decât în plămâni. Astfel, este posibil ca virusul SARS-CoV-2 să atace și celulele endoteliale tubulare renale, nu doar pe cele epiteliale pulmonare. La autopsiile unor bolnavi decedați din cauza infecției COVID-19 s-au descoperit leziuni tubulare renale acute care sugerează această lezare directă”, spune dr. Sorina Pârlog.

Acest mecanism direct de infectare a rinichilor a fost detaliat de un grup de cercetători din mai multe țări în publicația științifică Cell.

Nivelul scăzut de oxigen afectează rinichii

Un alt posibil mecanism prin care infecția COVID-19 lezează rinichii este prin nivelul foarte scăzut de oxigen din circulația sangvină care apare în formele severe de pneumonie. Insuficiența renală cronică se produce uneori pe fondul unor boli cronice pulmonare.

Ca toate celelalte organe, și rinichii au nevoie de oxigen pentru a funcționa. Nivelul scăzut de oxigen din sânge (hipoxia) care apare în pneumoniile severe duce la formarea unui țesut fibros în rinichi. În consecință, cele două organe-pereche își pierd capacitatea de a filtra sângele și de a menține echilibrul de apă și de electroliți.

„Furtuna de citokine” distruge rinichii

Sistemul imunitar al unora dintre bolnavii testați pozitiv pentru noul coronavirus reacționează exagerat în timpul infecției și eliberează mai multe citokine decât ar fi necesare. Citokinele sunt proteine ale sistemului imunitar care ar trebui să coordoneze răspunsul organismului la diverși agenți patogeni și să declanșeze o inflamație localizată, cu scopul de a distruge virusul sau bacteria.

„Furtuna de citokine”, cum a fost numit de medici fenomenul, produce o reacție inflamatorie exacerbată care poate distruge și țesuturi sănătoase din organism. Vasele de sânge, inima, dar și rinichii suferă inflamații care le afectează funcțiile.

Cheaguri de sânge care blochează rinichii

Unii bolnavi testați pozitiv pentru COVID-19 au probleme de coagulare a sângelui și complicații trombotice – cheaguri de dimensiuni mici sau mari care blochează vene, artere sau vase mici de sânge. Infecția cu virusul SARS-CoV-2 induce o stare de hipercoagulabilitate, o predispoziție de a forma cheaguri. Una dintre problemele de coagulare induse de acest nou virus afectează și rinichii. Ea se numește coagulare intravasculară diseminată și presupune apariția unor cheaguri mici de sânge în întregul corp. Vasele renale mici se pot bloca și apar astfel probleme renale.

COVID-19 și bolile renale cronice: ce complicații pot apărea

Infecția cu noul coronavirus poate crea complicații celor care au suferințe renale preexistente. „Disfuncțiile renale ar putea accelera progresul inflamației din COVID-19 începute la nivel pulmonar. Un diabet sau o hipertensiune mai veche, netratată corespunzător, precum și anumite probleme vasculare cum este ateroscleroza (îngroșarea vaselor prin depuneri de colesterol) – toate pot complica evoluția COVID-19. Aceste suferințe afectează și vasele rinichilor, așa cum sunt afectate vasele inimii și ochiului, de exemplu. În astfel de cazuri, apare o modificare renală cu creșterea ureei și creatininei si scăderea ratei de filtrare glomerulară – unul dintre markerii-cheie ai bolii renale cronice”, explică dr. Sorina Pârlog, medic specialist nefrolog. 

În cazul infectării cu SARS-CoV-2, riscul cel mai mare de complicații îl au cei cu insuficiență renală cronică care fac dializă. Specialiștii Centrului pentru Prevenirea și Controlul Bolilor din SUA includ această categorie de bolnavi în categoria de populație cu risc crescut de complicații în caz de infectare cu noul coronavirus.

„Un pacient dializat are, de obicei, multe comorbidități, motiv pentru care este mai susceptibil la infecție și riscul său de evoluție severă este mai mare. Aceasta nu înseamnă că bolnavii dializați nu pot fi și asimptomatici sau nu pot avea forme moderate de COVID-19”, potrivit medicului nefrolog. 

Am avut pacienți la dializă infectați cu COVID-19 pe care i-am internat asimptomatici și nu au avut nicio manifestare a infecției pe toată durata spitalizării. Ei au rămas în spital până când rezultatele testelor au devenit negative. Am avut, de exemplu, o pacientă de 85 de ani, diabetică și hipertensivă, confirmată pozitiv cu COVID-19, dar fără niciun simptom de boală.

Dr. Sorina Pârlog, medic specialist nefrolog, Rețeaua Privată de Sănătate Regina Maria

O condiție esențială pentru ca bolnavii aflați pe dializă să aibă un risc mai mic de complicații în caz de infectare este continuarea procedurii medicale. „Tratamentul propriu-zis al infecției respiratorii nu diferă la acești pacienți. Deosebirea este că ei trebuie să-și continue dializa, simultan cu administrarea tratamentului specific COVID-19”, spune dr. Sorina Pârlog. 

Ce măsuri suplimentare trebuie să ia centrele de dializă

Bolnavii dializați sunt mai susceptibili la infecție, de aceea și regulile de prevenire a răspândirii coronavirusului sunt mai stricte în centrele de dializă. Ele sunt stipulate în Ordinul nr. 555 din 2020, cu anexele sale. 

„La intrarea într-un centru de dializă, este obligatorie efectuarea triajului epidemiologic al pacienților. El presupune măsurarea temperaturii și completarea unui chestionar care vizează depistarea unor eventuale simptome de infecție respiratorie, dacă pacientul a intrat în contact cu persoane suspecte de COVID-19 ș.a. Acest triaj se efectuează la fiecare ședință de hemodializă. Există și problema lipsei de onestitate a pacienților la acest triaj”, potrivit medicului nefrolog. 

Actele normative în vigoare prevăd testarea pacienților dializați la început de tratament și apoi din două în două săptămâni. Cu ajutorul testelor pot fi identificați și pacienți asimptomatici, ceea ce reduce riscul apariției unui focar de coronavirus în centrul de dializă. 

Bolnavii suspecți de infectare cu virusul SARS-CoV-2 pot și trebuie să facă în continuare dializă. Pentru un astfel de pacient, ar trebui ca centrul medical să creeze un circuit special, astfel încât el să primească tratamentul într-o cameră în care se va afla singur și în care personalul medical are acces doar cu echipamente de protecție corespunzătoare. 

Pentru că infecția cu noul coronavirus poate agrava evoluția unei boli de rinichi preexistente, persoanele care au o afecțiune renală ar trebui să fie foarte precaute în respectarea măsurilor de igienă și distanțare. „Pentru bolnavii cronic, relaxarea ar trebui să fie mai mică. Ei ar trebui să iasă din casă cât mai puțin sau, cel puțin, să aibă contact minim cu alte persoane. Purtarea măștii de protecție este, de asemenea, o măsură esențială pentru a limita riscul de infectare cu noul coronavirus”, recomandă medicul specialist nefrolog Sorina Pârlog.