Cât de justificată e teama de corticosteroizi? Efecte adverse posibile

Frica de tratamentele pe bază de corticosteroizi este atât de răspândită, încât ea a primit și un nume: corticofobia. Mai ales părinții copiilor cu dermatită atopică sunt reticenți în folosirea cremelor cu corticosteroizi recomandate de medicii dermatologi. Am discutat cu specialiști despre cât de justificată este teama lor și dacă efectele adverse sunt, într-adevăr, de temut.

Corticofobia este foarte răspândită printre părinții copiilor diagnosticați cu dermatită atopică, dar și printre specialiștii care-i îngrijesc, este concluzia unui studiu publicat în revista Pediatric Dermatology. 

Teama de cremele și unguentele cu corticosteroizi este atât de mare, încât afectează aderența la ele, susțin autorii săi. Altfel spus, mulți părinți le întrerup sau renunță la ele, cu riscul ca afecțiunea dermatologică a copilului să nu poată fi tratată și calitatea vieții lui să fie afectată. 

Corticofobia este foarte răspândită la nivel global, după cum semnalează un alt studiu, publicat în American Journal of Clinical Dermatology. Prevalența corticofobiei variază între 31% și 95,7% în populație, indiferent de rasă/etnie sau de boala dermatologică pe care o au. 

,,Se întâmplă adesea ca părinții să fie reticenți atunci când primesc rețete cu corticosteroizi pentru copiii lor. Părinții copiilor cu afecțiuni grave înțeleg boala, știu riscurile și acceptă mai ușor astfel de tratamente. Cei care manifestă rețineri au copii cu forme ușoare și moderate de boală, unde o doză mică de corticosteroizi poate ține simptomele sub control. Sunt însă părinți care o refuză”, potrivit dr. Bianca Maria Diaconu, medic primar dermatolog la Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii ,,M. S. Curie” din București.

În dermatita atopică, formele ușoare și moderate ale bolii pot fi controlate cu doze mici de corticosteroizi, pe lângă emoliente. Acestea sunt utile cel puțin până la ieșirea din puseul de boală. ,,Când constată că emolientele nu sunt suficiente, părinții ajung să accepte și corticosteroizii. Dacă i-ar fi acceptat de la început, ar fi scurtat puseul de boală”, completează medicul dermatolog. 

Cum a apărut corticofobia, teama de corticosteroizi

Tratamentele cu corticosteroizi sunt clasificate în două mari categorii: topici și sistemici. Corticosteroizii topici vizează o anumită parte a corpului și sunt administrați sub formă de unguente, creme și loțiuni pentru piele, picături nazale, injecții în articulații sau în leziuni (precum cicatricele hipertrofice), picături pentru ochi și inhalatoare pentru tratamentul bolilor pulmonare.

Corticosteroizii sistemici sunt administrați pe cale orală, intravenos sau intramuscular și ajung în sânge pentru a trata mai multe zone ale corpului. Efectele lor adverse au fost intens dezbătute și popularizate. Ei se absorb în cantitate mare, ajung în circulația sistemică și dau reacții importante, chiar severe la doze mari sau la tratamente îndelungate.

Unul dintre efectele adverse, cu impact în rândul părinților, este încetinirea creșterii copiilor, însă numai cei sistemici pot avea această consecință. ,,Corticofobia a apărut prin extrapolarea unor asemenea efecte adverse la corticoizii topici utilizați în dermatologie. Corticoterapia, în general, este asociată automat cu efectele adverse ale corticosteroizilor sistemici”, susține specialistul dermatolog. 

Înainte de a detalia riscurile asociate administrării corticosteroizilor, explicăm ce sunt și în ce afecțiuni se administrează cel mai adesea.

Ce sunt corticosteroizii

Cunoscuți și sub numele de corticoizi sau, prescurtat, steroizi (dar fără nicio legătură cu steroizii anabolizanți), corticosteroizii sunt o clasă de medicamente cu o structură similară hormonilor cu același nume produși natural de glandele suprarenale și fără de care nu se poate trăi. Aceștia sunt implicați în numeroase procese fiziologice din organism: în metabolismul hidric, al glucidelor şi grăsimilor, în răspunsul imun, în reglarea presiunii arteriale și altele. 

„Varianta sintetică a corticosteroizilor este utilizată pentru efectul antiinflamator, imunosupresor și antiproliferativ”, explică dr. Bianca Maria Diaconu. Ei reduc inflamațiile, iritațiile cutanate, mâncărimile, scad intensitatea reacțiilor alergice și salvează vieți în situații precum șocul anafilactic. 

Corticosteroizii se prescriu în aproape toate specialitățile medicale, sub diferite forme: pastile, injecții, inhalatoare, picături oculare, spray-uri nazale, creme, loțiuni, unguente, geluri și bandaje. 

Ce tratează corticosteroizii

Tratamentele cu corticosteroizi sunt prescrise într-o multitudine de afecțiuni: dermatologice, reumatologice, pulmonare, autoimune, oftalmologice, hematologice și gastrointestinale. Ele sunt utilizate în tratamentul multor boli inflamatorii și autoimune, precum:

• eczeme;
• dermatită atopică și de contact;
• psoriazis;
• sclerodermie;
• astm;
• rinită alergică;
• BPOC (boala pulmonară obstructivă cronică);
• lupus eritematos;
• granulom inelar
• guta;
• boala inflamatorie intestinală;
• scleroza multiplă.

Ce efecte adverse au corticosteroizii topici

Dintre corticosteroizii topici, cei cu aplicare cutanată (dermatocorticoizi) sunt mai frecvent utilizați și efectele lor adverse sunt intens dezbătute. În cele mai multe cazuri, ele sunt cauzate de greșelile de aplicare. „Acestea apar fie pentru că părintele nu a înțeles bine recomandările de administrare, fie pentru că a observat efecte pozitive și, din proprie inițiativă, a cumpărat și aplicat produsul în continuare”, spune dr. Bianca Maria Diaconu.

„Am văzut cazuri de reacții adverse de la tratamentul topic, dar, în toate situațiile, ele au fost consecința unor erori de aplicare. Am întâlnit părinți care au aplicat cantități foarte mari de cremă – câte un tub de 15-20 de grame în numai două zile, deci 5 tuburi pe săptămână.”

Dr. Bianca Maria Diaconu, medic primar dermatolog la Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii ,,M. S. Curie”, București

Avantajul corticoizilor cu aplicare cutanată față de cei sistemici este că, de cele mai multe ori, ei rămân localizați la nivelul leziunii și nu trec în circulația sistemică. Efectele adverse sunt, așadar, locale:

• artofie cutanată (subțierea pielii și reducerea elasticității acesteia);
• vergeturi;
• hipertricoză (accentuarea creșterii părului pe zona tratată);
• rozacee.

Citește aici care sunt cele mai eficiente tratamente pentru rozacee.

Este nevoie de un timp îndelungat și de o concentrație mare de corticosteroizi pentru ca aceste efecte adverse să apară, explică specialistul dermatolog. „Am avut cazuri de vergeturi apărute ca efect secundar al utilizarii de corticosteroizi, numai că după aplicarea unor cantități foarte mari de produs pe piele. Reacțiile pe care le-am văzut au fost la trei tuburi de cremă pe săptămână și timp îndelungat, nu doar o săptămână”, potrivit dr. Bianca Maria Diaconu. 

Efecte adverse pot să apară în bolile cronice, acolo unde este nevoie de tratament cu corticosteroizi pe termen lung, însă, „dacă pacientul vine în mod regulat la control, corticoidul poate fi alternat cu alte medicamente, astfel încât să nu fie aplicat pe o perioadă îndelungată și să nu se ajungă la efectele nedorite”, spune medicul dermatolog.

Un alt risc al administrării este tahifilaxia, fenomenul cunoscut ca dependență. Ea se instalează atunci când organismul se obișnuiește cu crema care conține corticosteroizi, nu mai reacționează la concentrația uzuală și are nevoie de o creștere a concentrației pentru a obține efectul dorit. Acesta este încă un motiv pentru care corticosteroizii trebuie alternați cu alte tratamente. 

„În pediatrie, nu folosim corticoizi cu potență foarte înaltă”

În funcție de potența pe care o au, corticosteroizii se clasifică în Europa în patru clase. Iată care sunt acestea și câteva exemple de substanțe active din fiecare clasă:

Clasa I: dermatocorticoizi cu potență scăzută	Clasa II: dermatocorticoizi cu potență medie	Clasa III: dermatocorticoizi cu potență mare	Clasa IV: dermatocorticoizi superpotenți
dexametazonă	fluocortolonă caproat	fluocinolon acetonid	propionat de clobetasol
hidrocortizon	pivalat de flumetazon	fluocinonidă	valerat de diflucortolon
hidrocortizon acetat	hidrocortizon butirat	fluticazon propionat
prednisolon	hidrocortizon aceponat	halometazon monohidrat
	triamcinolon acetonid	dipropionat de betametazonă
	metilprednisolon aceponat	valerat de betametazonă
		furoat de mometazonă

„În pediatrie, noi nu vom folosi niciodată dermatocorticoizi cu potență foarte înaltă. De cele mai multe ori, ne limităm la clasa II, a celor cu potență medie. Și la nivelul acestei clase există anumiți corticosteroizi care se absorb doar la nivelul leziunii, nu și pe pielea sănătoasă din jur”, spune dr. Bianca Maria Diaconu.

„Eu nu am aplicat dermatocorticoizi din clasa IV la copii. Încerc să obțin rezultatul dorit cu cea mai mică concentrație.” 

Dr. Bianca Maria Diaconu, medic primar dermatolog la Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii ,,M. S. Curie”, București

Cum se aplică unguentele și creme cu corticosteroizi

Tratamentele cu corticosteroizi sunt recomandate întotdeauna în cantitatea cea mai mică posibilă pentru obținerea efectului terapeutic. Aplicarea cremelor și unguentelor se face în strat subțire, însă această recomandare poate crea confuzie. Ce înseamnă strat subțire?

Medicii dermatologi utilizează o metodă de calcul al cantității de cremă sau unguent ce poate fi recomandată în siguranță, astfel încât să prevină riscul de efecte adverse. Metoda folosește o unitate de măsură numită unitate falangiană (finger tip unit în engleză, prescurtat FTU) care echivalează cu aproximativ 2,5 centimetri sau 0,5 grame de preparat topic. 

O estimare aproximativă a unei FTU este cantitatea de unguent sau cremă dozată dintr-un tub cu diametrul de 5 mm pe lungimea falangei distale (ultima) a degetului arătător al unui adult. 

Sistemul unității falangiene ia în calcul atât vârsta pacientului, cât și zona pe care se aplică aceste produse. „Nu toată pielea de suprafața corporală absoarbe la fel substanța activă din produsele topice. Pe față, frunte, scalp, antebraț și zona genitală, cantitatea absorbită este mai mare decât în celelalte zone de piele”, explică medicul dermatolog.

Zona de aplicare	3-6 luni	1-2 ani	3-5 ani	6-10 ani	adulți
Față și gât	1 FTU	1,5 FTU	1,5 FTU	2 FTU	2,5 FTU
Torace anterior	1 FTU	2 FTU	3 FTU	3,5 FTU	7 FTU
Torace posterior (și fese)	1,5 FTU	3 FTU	3,5 FTU	5 FTU	7 FTU
Membru superior	1 FTU	1,5 FTU	2 FTU	2,5 FTU	3 FTU
Membru inferior	1,5 FTU	2 FTU	3 FTU	4,5 FTU	6 FTU

„Întotdeauna le explic părinților aplicat: pe această zonă se folosește atâta cantitate de produs și atâtea zile. Mereu recomand părinților o durată a tratamentului mai mică decât cea maximă recomandată. Prefer să vină la control și să observ evoluția. Pot alterna cremele sau le pot rări, în funcție de această evoluție.”

Dr. Bianca Maria Diaconu, medic primar dermatolog la Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii ,,M. S. Curie”, București

Dermatocorticoizii sunt disponibili sub formă de unguente, creme, loțiuni și geluri. Unguentele au cea mai mare putere de penetrare, urmate de creme. Loțiunile și gelurile sunt cel mai puțin active. Tipul de produs este recomandat în funcție de leziune, astfel că pentru tratamentul unora se preferă loțiunile, iar al altora, unguentele. 

Ce efecte adverse au corticosteroizii inhalatori

Corticosteroizii administrați pe cale inhalatorie sunt primiți și ei cu reticență de către părinții copiilor diagnosticați cu astm. Corticofobia este nejustificată în acest caz, susțin specialiștii care argumentează prin studii că aceste tratamente nu fragilizează oasele și nu afectează creșterea copiilor. 

Un amplu studiu canadiat, efectuat pe un lot de aproape 20.000 de copii cu astm tratați cu corticosteroizi inhalatori demonstrează că aceștia nu au un risc statistic mai mare de fracturi. Studiul a fost publicat în revista JAMA Pediatrics. 

Cel mai frecvent efect advers al corticosteriozilor administrați prin inhalare este candidoza bucală. Ea este cauzată de o ciupercă numită Candida albicans și se manifestă prin apariția unor pete albe pe mucoasa gurii și a limbii, gust neplăcut și usturime la nivelul gâtului și a gurii.

Există o soluție la îndemână pentru prevenirea acestui efect advers: spălarea dinților și clătirea cavității bucale cu apă de gură după fiecare inhalare. 

Alte efecte adverse sunt foarte rare în cazul corticosteroizilor inhalatori. Important de știut este că, spre deosebire de alte tipuri de corticoizi, cei inhalatori nu dau dependență. 

Ce efecte adverse au tratamentele cu corticosteroizi sistemici

Există boli în care tratamentele topice cu corticosteroizi nu sunt suficiente și numai corticosteroizii sistemici pot atenua simptomele. „În cele mai multe cazuri, recomandăm tratamente topice, dar există afecțiuni grave în care trebuie să se apeleze la cele sistemice. Întotdeauna se pun în balanță riscurile și beneficiile”, explică dr. Bianca Maria Diaconu.

Tratamentele cu corticosteroizi sub formă de pastile sau injecții au efecte adverse mai ales atunci când conțin doze mari sau se administrează o perioadă îndelungată. 

Nu toți cei care iau astfel de tratamente resimt efecte adverse. La adulți, ele pot fi:

• hiperglicemia (creșterea glicemiei peste valorile normale);
• riscul crescut de infecții din cauza efectului de supresie a sistemului imunitar;
• atrofia cutanată sau musculară;
• osteroporoza;
• glaucomul;
• depresia.

În cazul copiilor, încetinirea creșterii este cel mai mare risc al administrării de corticosteroizi sistemici. Pentru că aceste tratamente suprimă activitatea sistemului imunitar, bolile copilăriei pot avea simptome severe la cei mici. 

Studiul canadian citat anterior arată că tratamentele cu corticosteroizi sistemici administrate pe orice cale (oral, injectabil) cresc cu 17% riscul de fracturi la copiii cu astm.

„La tratamentul sistemic cu corticosteroizi este foarte importantă scăderea treptată a dozelor când se decide întreruperea terapie. În caz contrar, există riscul de dereglare a funcției neuroendocrine”, potrivit dr. Bianca Maria Diaconu. 

Așadar, corticosteroizii nu sunt lipsiți de efecte adverse, dar pentru unele afecțiuni nu există alte opțiuni terapeutice. În bolile cronice, care necesită tratament îndelungat, ei pot fi alternați cu alte tipuri de terapii. Pentru dermatita atopică, în cazuri selecționate, se poate recurge și la terapiile biologice.

,,După terminarea facultății, și eu am fost foarte reticentă în privința corticosteroizilor. Însă, dacă știi etiopatogenia bolii (n.r. – cauzele și mecanismele de apariție) și înveți cum acționează corticosteroizii, cât timp se pot administra în siguranță și de ce apar efectele adverse, vei ști să le controlezi. Efectele adverse văzute în practică au fost greșeli de aplicare”, conchide medicul dermatolog Bianca Maria Diaconu.