Ce e terapia cu oxigen hiperbar, de ce e la modă acum și cât de bună e

Oxigenoterapia hiperbară nu e nouă. A fost folosită inițial pentru recuperarea scafandrilor, dar, în ultimii ani, medicina hiperbară și-a extins utilizarea, după ce s-a dovedit că e benefică în mai multe afecțiuni. Mai mult, terapia cu oxigen hiperbaric s-a tot dezvoltat și în centrele de înfrumusețare, ca tratament anti-îmbătrânire. Ca să aflăm care sunt efectele oxigenării hiperbare, în ce afecțiuni se poate folosi, cum diferă oxigenoterapia folosită în scop medical de cea folosită în scop cosmetic, care sunt riscurile și în ce măsură ar fi utilă dezvoltarea acestei metode terapeutice în spitalele de stat, am stat de vorbă cu doctorii Radu Țincu, medic primar ATI la Spitalul de Urgență Floreasca din București, Dan Damian, medic primar ATI cu competențe în medicină hiperbară la Spitalul Municipal de Urgență Moinești, și Bogdan Cristian Ion, medic specialist în medicină hiperbară la Clinica de Medicină Hiperbară cu centre în Târgu Mureș și Constanța. Despre riscuri am vorbit și cu un specialist pneumolog: Camelia Corina Pescaru, de la Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Pneumoftiziologie dr. Victor Babeș din Timișoara.

Medicina hiperbară nu este un domeniu medical nou, dar de-abia în ultimii ani a început să fie cunoscută în România. De altfel, este un domeniu controversat, inclusiv în lumea medicală. Unii spun că efectele benefice sunt uriașe, alții – că ajută doar într-o mică măsură.

La noi, a început să se vorbească despre medicina hiperbară după incendiul din Colectiv. S-a spus, atunci, că folosirea unor barocamere – numite și camere hiperbare, adică spații în care presiunea atmosferică poate fi crescută foarte mult, în vederea efectuării diferitelor tipuri de tratament – ar fi putut salva vieți. La acel moment, în România exista o barocameră la Spitalul Floreasca, dar era nefuncțională. Între timp, statul român a cumpărat încă patru barocamere, mobile, pe care nu prea le folosește.

Chiar și așa, când lumea a uitat de Colectiv, a uitat și de medicina hiperbară, care a intrat într-un con de umbră. A ieșit din nou la suprafață după ce a început să se discute despre beneficiile pe care le poate avea terapia cu oxigen hiperbar în tratarea sechelelor cu care au rămas pacienții după COVID-19.

Între timp, au apărut câteva centre private în care se practică terapia cu oxigen hiperbar. Unele o folosesc în scop medical, altele o folosesc în scop cosmetic, oferind tratamente anti-îmbătrânire.

În spitalele de stat, în continuare medicina hiperbară este o raritate. În aprilie 2021, după ce managerul Spitalului Orășenesc Găești, doctorul Laurențiu Belușică, a solicitat de mai multe ori alocarea unei astfel de camere pentru tratarea sechelelor post-COVID, Ministerul Sănătății a decis să aprobe folosirea camerelor hiperbare pentru recuperarea pacienților cu sechele pulmonare.

Ministerul a aprobat, dar camere hiperbare care să se folosească tot nu prea sunt în spitalele publice din România. În afară de cea de la Centrul de Scafandri și cea de la Institutul de Aeronautică din cadrul Spitalului Militar, mai e o cameră hiperbară pusă în folosință la Spitalul de Urgență din Moinești. Cele patru barocamere mobile cumpărate după Colectiv se folosesc foarte rar, de obicei tot pentru scafandri. Întrebat, într-un interviu acordat News.ro, de ce nu se folosesc camerele hiperbare mobile, Raed Arafat, șeful Departamentului pentru Situații de Urgență (DSU), a răspuns că încă nu avem medici pregătiți să lucreze cu ele. „Pentru partea medicală, firma ne-a cerut o sumă imensă pentru a pregăti 18 medici, o sumă de aproape un sfert de milion de euro”, a spus șeful DSU.

Dar ce e medicina hiperbară? Cum funcționează oxigenul pur aplicat la o presiune mare? În ce afecțiuni e recomandată? Prezintă vreun fel de risc? Cu ce diferă terapia cu oxigen hiperbaric folosită în scop medical de cea folosită în scopul întineririi?

Ce e medicina hiperbară. Trei medici și explicațiile lor

Medicina hiperbară nu este un domeniu medical nou – primele asociații europene și americane de medicină hiperbară au fost fondate în jurul anului 1970. Terapia cu oxigen hiperbar a apărut ca urmare a necesității supravegherii stării de sănatate a persoanelor care lucrau la mare adâncime, cum ar fi scafandrii. Este o metodă de tratament alopată și poate fi practicată în siguranță exclusiv de către medici care au specializare sau competențe în medicină hiperbară.   

Concret, în medicina hiperbară, pacientul intră într-un spațiu închis – numit cameră hiperbară sau barocameră – unde presiunea crește ca și cum te-ai afla la adâncimi mari sub nivelul mării, ajungând de la 15 până la 20 de metri sub apă. După presurizare, pacientului i se administrează, prin mască, oxigen pur. Presiunea atmosferică la care se ajunge în barocameră și seriile de oxigen diferă de la o afecțiune la alta. De fapt, în acest lucru constă pregătirea medicului – în a ști ce presiune, câte doze de oxigen și de câte ședințe de terapie cu oxigen hiperbaric are nevoie un pacient pentru a ajunge la efectele dorite.

Medicii au însă explicații mai complexe de atât despre medicina hiperbară:

„Oxigenoterapia în atmosferă hiperbară este, în principiu, o posibilitatea de a hiperoxigena un organism viu. Respirând aer atmosferic la presiunea de o atmosferă, adică în condițiile normale în care ne ducem viața, ființa umană respiră oxigen aproximativ 21%. În momentul în care introducem ființa umană într-o incintă pe care urmează să o presurizăm, presiunea crește de la o atmosferă la trei atmosfere. Când aplicăm masca de oxigen pe figură, pacientul respiră oxigen 100%, oxigen integral”.

Doctorul de la spitalul din Moinești concluzionează că, după un calcul matematic – adică înmulțind de cinci ori cantitatea de oxigen pe care o respirăm în mod obișnuit și multiplicând cu cele 3 atmosfere până la care se poate coborî în barocameră – prin această terapie, pacientul poate primi de 15 ori mai mult oxigen, pe care îl poate distribui în întregul organism.

Și doctorul Bogdan Cristian Ion, de la Clinica de Medicină Hiperbară, explică felul în care funcționează această terapie: 

„Oxigenoterapia hiperbară reprezintă aplicarea oxigenului pe paliere de presiune atmosferică mărită. Oxigenul normobar este un medicament normat de Agenția Națională a Medicamentului (ANM). Oxigenoterapia hiperbară la fel reprezintă un medicament, deoarece presiunea mărită potențează puterea acestui oxigen. În general, medicina hiperbară se referă la aplicarea oxigenului pe paliere de presiune mai mari de 14 metri adâncime, ajungând până la 20 de metri. Adică de la 2,4 bari în sus, până pe la vreo 3 bari, care este considerată limita maximă”

Oxigen se administrează și în secțiile obișnuite de ATI (anestezie și terapie intensivă), spune Radu Țincu, medic primar ATI la Spitalul de Urgență Floreasca. Într-o secție ATI, concentrația oxigenului administrat poate varia de la 21%, cât e în aerul pe care îl respirăm în mod normal, până la 100%, oxigen pur. De asemenea, se poate administra un flux mare de oxigen: „pornind de la administrarea oxigenului de mască facială, unde putem ajunge la maxim 15 litri pe minut, sau putem să administrăm oxigen cu aparate cu flux ridicat, cu ajutorul cărora se poate ajunge până la 60 de litri pe minut”. Totuși, ce se întâmplă într-o barocameră este cu totul altceva:

„Terapia cu oxigen hiperbar presupune livrarea de oxigen la o presiune ridicată. Creșterea presiunii (n.r. – în camera hiperbară) facilitează, pe de o parte, transferul oxigenului prin alveolele pulmonare, prin plămâni. Pe de altă parte, se crește capacitatea de preluare a oxigenului de către hemoglobină (n.r. – componentă din sânge care are rolul de a transporta oxigenul și dioxidul de carbon prin sânge) și a transferului oxigenului către zonele periferice ale organismului. Dar trebuie să înțelegem că oxigenul se administrează – în afară de cel de 21%, oxigenul pe care îl respirăm în mod obișnuit – doar în situații speciale”

Prima indicație pentru terapia cu oxigen hiperbar: în intoxicația cu monoxid de carbon

În prezent, în România, oxigenoterapia hiperbară se recomandă în câteva situații. În profilaxia bolii de cheson (boala de decompresie) sau a microemboliilor articulare gazoase a scafandrilor care ies foarte repede la suprafață, dar și în intoxicațiile cu monoxid de carbon, spune medicul Dan Damian.

Ca specialist în toxicologie, și doctorul Radu Țincu spune că principala recomandare de folosire a terapiei cu oxigen hiperbaric este în intoxicația cu monoxid de carbon, care poate să apară în urma incendiilor sau a altor procese de ardere. Atunci, explică medicul, monoxidul de carbon se cuplează cu hemoglobina din sânge și formează un compus stabil numit carboxihemoglobină. Când se formează, această legătură este atât de stabilă, încât hemoglobina nu mai poate transporta oxigenul eficient în organism. În loc să ducă oxigenul de la plămâni către restul organismului și să preia dioxidul de carbon din țesuturi ca să-l ducă la plămâni pentru a fi eliminat, din cauza monoxidului de carbon, această sarcină a hemoglobinei este mult îngreunată. 

„În funcție de tratamentul aplicat, combinația de monoxid de carbon cu hemoglobină durează mai mult sau mai puțin. Ea poate fi scurtată de cantitatea de oxigen pe care o administrăm.  Cel mai greu se va elibera hemoglobina atunci când îi administrăm oxigen atmosferic, adică 21%. Dacă administrăm oxigen în concentrație de 100% (n.r. – în mediu normobar), timpul de desfacere se scurtează foarte mult. Iar dacă administrăm oxigen hiperbar, acest timp este și mai scurt”, explică Radu Țincu.

Practic, mai spune el, în cazurile severe de intoxicație cu monoxid de carbon, în care poate apărea inclusiv stare de comă, pacientul poate să primească oxigenoterapie hiperbară pentru o perioadă scurtă de timp, astfel încât să se grăbească desfacerea monoxidului de carbon de pe suprafața hemoglobinei și, în felul acesta, să se limiteze complicațiile determinate de lipsa oxigenului din organism pentru o perioadă lungă de timp.  

Alte afecțiuni în care e recomandată oxigenoterapia hiperbară

Dacă lăsăm deoparte scafandrii și ne gândim la pacienții obișnuiți, în afară de intoxicația cu monoxid de carbon, alte afecțiuni asupra cărora medicii pică de acord că sunt tratate cu succes în medicina hiperbară țin de tot felul de ischemii.

Ischemia este un deficit local de sânge cauzat de micșorarea fluxului de sânge arterial în țesuturi sau anumite zone din organism. Cauzele unei ischemii pot fi boli sau accidente.

Radu Țincu, de la ATI Floreasca, spune că terapia cu oxigen hiperbaric poate fi folosită cu succes în anumite cangrene periferice la nivelul pielii, în anumite accidente traumatice în care există sindrom de strivire sau în anumite ulcere sau probleme de vindecare a unor plăgi cutanate (răni), unde oxigenul hiperbar îmbunătățește vindecarea și funcționează ca un bun dezinfectant.

Dan Damian, de la spitalul din Moinești, e de părere că oxigenoterapia hiperbară poate fi folosită ca adjuvant la pacienții care au o patologie cardiovasculară, în special la cei cu arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare, adică o afecțiune a vaselor de sânge care irigă picioarele. „O altă indicație este de adjuvant în recuperare în cazul pacienților cu ischemii acute care au fost revascularizați. Mai avem nevoie de oxigen la arși – supraoxigenând un pacient cu arsuri, îi accelerezi cicatrizarea, îi previi, la nivel teoretic, o bună parte din riscul infecțios post-arsură. De asemenea, la pacienții care sunt în fază de recuperare post accident vascular cerebral (AVC), oxigenoterapia în mediu hiperbar ar putea contribui la recuperarea mai rapidă”, adaugă dr. Dan Damian.

Bogdan Cristian Ion, care lucrează la centre de medicină hiperbară în Târgu Mureș și Constanța, spune că terapia cu oxigen hiperbar poate fi folosită în orice afecțiune care duce la ischemie (lipsa de sânge) sau hipoxie (lipsa de oxigen în țesuturi).

„Aici e o problemă foarte mare, pe care mulți nu o înțeleg. Hiperbara este un tratament anti-ischemic și anti-hipoxic. Pentru noi e mai puțin importantă afecțiunea de bază. Fie că vorbim de un picior diabetic sau de o vezică iradiată, terapia hiperbară, în zona ischemică, care și-a pierdut vascularizația dintr-un motiv oarecare – traumatic, iradiere, arsură sau ce o fi acolo – terapia hiperbară reface vasele și aduce oxigen”

De exemplu, hipoxia poate să apară din cauza unui traumatism, a unei fracturi, iar ischemia poate să apară ca urmare a tratamentelor chimio sau radioterapeutice, mai spune medicul. Indiferent de cauză și chiar dacă nu repară fractura în sine și nu vindecă cancerul, terapia cu oxigen hiperbaric ajută, în opinia medicului Bogdan Cristian Ion.    

„Spre exemplu, noi, terapia hiperbară, nu avem nicio treabă cu oncologia, cu tumora în sine. Dar e o terapie care ajută, fără să aibă un efect oncolitic. Crește sustenabilitatea radioterapiei și chimioterapiei prin faptul că reface și combate ischemia indusă de aceste tratamente”, adaugă el.

La fel se întâmplă și în cazul diabetului, mai explică medicul. Terapia cu oxigen hiperbar nu are treabă cu diabetul, nu-l vindecă, dar oxigenează zona ischemică, adică zona care nu mai primește suficient sânge din cauza diabetului, fie că e vorba despre nerv, retină, rinichi sau picior, îți reface vasele de sânge și, prin urmare, simptomele dispar pentru o perioadă care poate însemna șase sau 20 de luni.

În legătură cu boala Lyme, părerile sunt împărțite. Medicul Dan Damian spune că, până la acest moment, nu există un studiu care să ateste fără echivoc beneficiile terapiei cu oxigen hiperbar în această afecțiune, pentru că, în momentul prezenței bolii Lyme, afectarea neurologică există deja. La nivel teoretic, mai spune el, s-ar putea să existe o accelerare a recuperării neurologice prin oxigenoterapie hiperbară, dar, cu siguranță, această terapie nu tratează o boală Lyme deja existentă.

Doctorul Bogdan Cristian Ion e de părere că, atunci când borelioza produce leziuni inflamatorii în creier, dacă leziunile sunt proaspete, pacienții pot beneficia de aportul terapiei hiperbare, care le dezinflameză. Practic, ceea ce se petrece într-o cameră hiperbară nu vindecă boala Lyme, dar poate ameliora simptomele neurologice: „poți să repari vascularizația lezată și creierul funcționează normal”.

Oxigenarea hiperbară și utilizarea ei ca tratament anti-îmbătrânire

În anii recenți, utilizarea camerelor hiperbare a devenit tot mai răspândită în saloanele de cosmetică, cu rol de anti-îmbătrânire a pielii. Totuși, ce ce întâmplă în aceste saloane nu are vreo legătură cu medicina hiperbară, atrag atenția medicii. Folosirea oxigenului în mediu hiperbar în aceste saloane nu presupune prezența unui medic, a unor analize preliminarii înainte de a intra în barocameră și nici riscuri.

„E folosită la nivel mondial cu rol cosmetic, dar terapia anti-aging este făcută la presiuni teribil de mici comparativ cu ceea ce înseamnă oxigenoterapia în mediu hiperbar. Tratamentele de înfrumusețare sunt pentru toată lumea, fără niciun fel de verificare a pacientului înainte”

Practic, într-o cameră hiperbară dintr-un salon cosmetic se poate ajunge până la o presiune atmosferică echivalentă cu o adâncime de 5-6 metri sub nivelul mării. Destul pentru ca unele efecte benefice să poată apărea, dar insuficient pentru orice ține de medicină.  

„În general, pe piața românească, sunt tot felul de camere cosmetice. De fapt, ele au apărut pentru home use (n.r. – pentru a fi folosite acasă), nu neapărat pentru activități comerciale. Home use ce înseamnă? Că îți poți lua o barocameră în care, fără supraveghere medicală, fără nimic, să te bagi la oxigen hiperbar până în 6 metri, cu anumite efecte posibil benefice, despre care însă nu știm, pentru că nu există know how (n.r. – informații verificate pe baza unor studii). Nimeni nu știe ce se întâmplă exact la 0-6 metri, probabil că efectele sunt și la 6 metri, dar sunt mai slabe, mai puține, mai rare. Medicina hiperbară în schimb, folosește concentrații mari, oxigen pur, de 100%, și începe de la 2,4 bari, unde avem protocoale și studii științifice omologate”, explică Bogdan Cristian Ion.

Dar întinerirea nu se referă numai la piele și riduri, ci și îmbunătățirea funcției cognitive. În acest sens, dr. Ion aduce în discuție și un studiu publicat de Shai Efrati, medic din Israel, profesor asociat la Facultatea de Medicină Sackler și la Școala de Neuroștiințe Sagol de la Universitatea Tel Aviv și director al Centrului Sagol pentru Medicină și Cercetare Hiperbară de la Centrul Medical Yitzhak Shamir, conform căruia terapia cu oxigen hiperbar întinerește: „E un studiu, publicat de Efrati, care arată că hiperbara are capacitatea de a lungi telomerii. Lungind telomerii – care sunt niște extensii la nivelul genelor noastre, care se consumă cu fiecare diviziune celulară – efectiv întinerești pacientul. Ghinionul acestui studiu e că a fost publicat în 2020 și toată lumea era preocupată de COVID”.

La studiul lui Efrati au participat 63 de persoane cu vârste de peste 64 de ani. S-a constatat că, după 60 de ședințe de terapie hiperbară cu oxigen 100% la o presiune atmosferică de 2 bari – câte cinci ședințe pe săptămână, vreme de trei luni, capacitățile lor cognitive s-au îmbunătățit. Cele mai mari îmbunătățiri s-au dovedit a fi cele legate de atenție și de viteza de procesare a informațiilor.   

Barocamere monoloc versus barocamere multiloc

Una dintre controversele cele mai importante legate de barocamerele pe care le deține statul român se referă la capacitatea lor. De exemplu, cea de la Floreasca, nepusă în funcțiune, și cea de la Moinești sunt monoloc, adică în ele încape o singură persoană. În barocamerele monoloc, spre deosebire de cele multiloc, adică cele în care încap mai multe persoane, nu pot fi folosite la bolnavii aflați în stare gravă și critică.

Dr. Dan Damian explică de ce nu poate folosi barocamera din Moinești în cazul pacienților gravi: „Când sunt în spital și le e foarte rău, ar putea fi încercată terapia cu oxigen hiperbar, numai că asta ar însemna să avem la dispoziție o incintă de oxigen hiperbar multiloc, în care să poți să intri odată cu pacientul, în cazul în care pacientul dezvoltă o complicație, un incident sau un accident, legat de scufundare sau nu”.

E valabil în afecțiuni în care pacientul poate deveni instabil în camera hiperbară sau dacă pacientul nu poate reacționa. În aceste situații, medicii nu își pot asuma riscul de a folosi barocamerele monoloc, pentru că nu pot interveni rapid în cazul apariției unor complicații.

Dr. Bogdan Ion consideră că nu poți să folosești barocamera monoloc la pacienții în stare critică și că, prin urmare, singura variantă de utilizare a barocamerelor în spitale ar fi cele multiloc. „La Constanța și Târgu Mureș sunt camere hiperbare multiloc de terapie intensivă. Ele merg până la 50 de metri adâncime. În funcție de afecțiune, de starea pacientului și de capacitatea lui de înțelegere, un medic sau o echipă de personal medical poate intra în camera hiperbară. Dacă e un pacient critic, nu intră un medic, ci intră o echipă întreagă”, spune el. 

Tratamente personalizate

Protocoalele de tratament după care funcționează România în medicina hiperbară sunt cele recomandate de Societatea Europeană de Medicină Hiperbară. Această autoritate europeană în medicina hiperbară stabilește, în funcție de afecțiune și simptome, o anumită adâncime până la care trebuie presurizat pacientul, timpul de administrare a oxigenului pur, câte sesiuni de oxigenoterapie de fac într-o ședință (se pot face una-trei reprize de administrare de oxigen într-o ședință) și numărul de ședințe recomandat pentru fiecare patologie și în funcție de simptome.

În cazul barocamerelor monoloc, e clar că terapia este personalizată pentru cel care intră în cameră.

Pentru că e printre puținii specialiști din țară care folosește camere hiperbare multiloc, l-am întrebat pe dr. Bogdan Cristian Ion dacă se poate face un tratament personalizat în barocamerele multiloc: „Se poate face. Un pacient de terapie intensivă oricum intră pe targă, singur. Se pot face tratamente personalizate, blochezi camera și bagi un singur pacient și faci ce schemă are nevoie el”.

Dar tratament personalizat se poate aplica și atunci când intră mai mulți oameni în barocameră, chiar dacă au afecțiuni diferite, cu condiția ca ei să fie grupați în funcție de protocol. De exemplu, persoane diferite cu afecțiuni precum boala Lyme, necroză vasculară sau artrită reactivă pot intra împreună în barocameră, dar nu pot face același tratament ca cei care au o afecțiune neurologică sau infecții respiratorii cum a fost COVID.

Poate oricine să facă tratament cu oxigen hiperbar?

Pe scurt, nu. Nu oricine poate să reziste la terapia cu oxigen hiperbar. „Înainte de a face o terapie cu oxigen hiperbar trebui să stabilim indicațiile acceptate și recomandate de studiile medicale, după care, dacă pacientul se încadrează într-o indicație medicală, se face o evaluare generală a pacientului, evaluare care să se axeze în primul rând pe zona pulmonară și pe cea cardiovasculară, cu analize de sânge și investigații imagistice, pentru a ne asigura că nu apar complicații”, spune medicul ATI Radu Țincu. 

Și dr. Bogdan Cristian Ion spune că pacientul e supus mai multor investigații atât înainte de a începe oxigenoterapia hiperbară, dar și înainte de fiecare ședință, „pentru a vedea plămânii, urechile și așa mai departe”.

Medicul Dan Damian aduce în discuție și testul la oxigen, despre care spune că este ultima etapă înaintea tratamentului, dar că este proba esențială prin care orice pacient trebuie să treacă înainte de a intra în camera hiperbară. E același test pe care trebuie să-l treacă cei care vor să se facă scafandri. 

„Până acolo (n.r. – până la testul la oxigen), pacientul este investigat din toate punctele de vedere: pulmonar, cardiologic, oftalmologic, neurologic, pe toate liniile. Pentru că, în momentul în care presurizezi un om, toate cavitățile lui aerice sunt presurizate. Atunci, dacă el are o deviație de sept cruntă, care îl împiedică să egalizeze presiunea din gură cu cea din urechea medie, prin Trompa lui Eustachio, deci dacă gaura aia e inflamată sau e închisă și eu îl presurizez, o să crape locul cel mai slab care, de obicei, e timpanul. Pacientul ajunge să fie băgat în camera hiperbară de-abia după ce trece toate celelalte teste”, spune Dan Damian.

Concret, în cazul testului la oxigen, pacientul este coborât la 18 metri adâncime sub nivelul mării, cu o viteză de 1 metru pe minut. După ce ajunge la această adâncime, i se administrează oxigen pur 25 de minute, după care urmează urcarea, tot cu 1 metru pe minut. În total, 61 de minute în care pacientul se află în camera hiperbară, unde are buton de panică și poate comunica cu personalul medical prin sistemul walkie talkie.

„Testul la oxigen ar trebui să se facă peste tot înainte de a începe terapia cu oxigen hiperbar, pentru că nu toți oamenii sunt la fel și există varianta în care să se ajungă la neurotoxicitatea oxigenului  care, în stadii foarte severe, poate să ducă la crize similare cu epilepsia. Fenomenele premonitorii ale unei astfel de crize sunt, de obicei, contracțiile mușchilor abdominali și senzația de greață. Pacientul este instruit să spună orice ar simți în neregulă și, la nevoie, poate fi scos relativ repede, cu riscurile de rigoare”, spune dr. Dan Damian.

Dacă lucrurile decurg fără probleme, se consideră că pacientul poate face față și unor ședințe mai ample, cu câte trei sesiuni de câte 25 de minute de oxigenoterapie între care există pauze de 5 minute.

Dar toate investigațiile și testul la oxigen înseamnă timp. În spitale, în cazul bolilor în fază acută, e timp pentru aceste investigații? „Dacă nu e timp, din punctul meu de vedere, pacientul nu ajunge în camera hiperbară. Excepție fac scafandrii care au suferit un accident de decompresie și care au deja toate testele făcute înainte de scufundare”, spune dr. Damian.

Bogdan Cristian Ion are altă părere: „Faci test de rezistență dacă nu ai medici care sa intre cu ei în barocameră”.

O terapie care nu e lipsită de riscuri

Evaluarea pacientului înainte, în timpul și după finalizarea fiecărei ședințe de terapie hiperbară este extrem de importantă, sunt de părere toți medicii. Această evaluare, făcută de specialiști în medicină hiperbară, poate evita apariția complicațiilor.

„Riscul de apariție a complicațiilor există, iar cea mai cunoscută complicație este barotrauma. Adică o traumă la nivelul organismului determinată de presiunea ridicată. Barotrauma poate să afecteze în primul rând funcția pulmonară, pentru că, dacă plămânii respectivi au anumite zone de fibroză pulmonară sau există bule de emfizem, ele pot să cedeze în fața unei presiuni ridicate și să se producă un pneumotorax”, spune medicul ATI de la Floreasca Radu Țincu.

Poate genera anumite afecțiuni?

Dr. Radu Țincu, ATI Floreasca: Nu putem vorbi despre afecțiuni nominale, dar cantitatea prea mare de oxigen generează stres oxidativ. Adică aceste specii reactive de oxigen care pot distruge integritatea membranelor celulare. În momentul în care integritatea membranelor celulare este afectată, apar niște microleziuni, micropori, în urma cărăra se poate ajunge la moarte celulară.

De asemenea, în anumite boli respiratorii – cum este bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) – care nu au nevoie de un flux mare de oxigen, administrarea de fluxuri de oxigen ridicate duce la degradarea funcției respiratorii și a celei neurologice. Deci oxigenul trebuie administrat cu prudență.

Și dr. Bogdan Cristian Ion vorbește despre riscul apariției unui pneumotorax, dar spune că, în barocamerele multiloc, unde poate intra și un medic de medicină hiperbară sau o echipă întreagă, acest pericol este mult redus: „E o terapie care folosește presiuni mari și clar că poate să apară un pneumotorax în terapie, mai ales la COVID, unde plămânii sunt lezați, unde sunt bule de emfizem, acestea se pot rupe. Acest pneumotorax, în mediu hiperbar, e mortal, dacă nu ai echipă care să intre și să-l dreneze”.

De asemenea, mai spune medicul specialist în medicină hiperbară, din cauza concentrațiilor mari de oxigen, există un risc mare de convulsie, de la care pot să apară o grămadă de probleme – pacientul își poate mușca limba, se poate lovi –, motiv pentru care există o limitare a timpului pe care un om îl poate petrece în camera hiperbară.

Practic, adaugă el, ca în orice secție de Terapie Intensivă, și în Terapia Intensivă Hiperbară pot să apară orice fel de complicații, mai ales în cazul pacienților gravi. „Au și murit la noi în ATI, am avut 13 morți. Dar asta înseamnă o rată de succes de 95-96%. Sunt și pacienți gravi, tocmai de-asta terapia hiperbară se desfășoară sub supravegherea unui medic de medicină hiperbară care are noțiunile necesare pentru a interveni în cazul unor situații de urgență”, spune Bogdan Cristian Ion.   

Printre medicii cu specializare în pneumologie părerile sunt împărțite în ceea ce privește medicina hiperbară. Unii o agreează, alții nu o recomandă. Toți cei cu care am vorbit aduc în discuție evaluarea atentă a pacienților înainte de a-i băga în camera hiperbară. 

Dr. Camelia Corina Pescaru, medic specialist pneumolog la Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Pneumoftiziologie dr. Victor Babeș din Timișoara, vorbește despre anumite contraindicații pentru terapia cu oxigen hiperbaric. Unele sunt contraindicații absolute: trombembolism pulmonar, pneumomediastin, pneumotorax și status post toracotomie. Contraindicațiile relative se referă la: astm, claustrofobie, BPOC, sferocitoză congenitală, prezența unui pacemaker (stimulator cardiac), infecții de tract respirator, convulsii, febră și sarcină.

Cât despre riscuri, pe lângă cel de apariție a pneumotoraxului, care înseamnă prezența aerului în cavitatea pleurală, adică în spațiul dintre plămâni și peretele toracic, dr. Camelia Corina Pescaru mai aduce în discuție și hemoliza severă, hipoxia, convulsiile, riscul de deformare a stimulatorului cardiac din cauza presiunii, barotrauma, anxietatea și, în cazul în care în barocameră intră o femeie însărcinată, pot apărea efecte necunoscute asupra fătului.

Am întrebat medicul pneumolog dacă se poate vorbi și despre o oxigenare prea mare, care ar putea deveni periculoasă. Dr. Camelia Pescaru a adus în discuție hiperoxia: „Hiperoxia este un rezultat al terapiei hiperbare care apare prin creșterea cantității de oxigen dizolvate în sânge. Hiper înseamnă creștere. Ea nu este periculoasă, dacă se respectă normele de aplicare corectă a terapiei hiperbare. Este nevoie de evaluarea corectă a raportului risc-beneficiu”.

O terapie scumpă, nedecontată

În România, terapia cu oxigen hiperbar nu e decontată de Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS). Prin urmare, un pacient care primește această recomandare, trebuie să-și plătească singur ședințele, care nu sunt ieftine. O singură ședință de trei ore într-un spital privat costă 400 de lei. Dacă pacientul are o stare gravă și presupune internare la ATI, atunci costurile cresc.

Dr. Bogdan Cristian Ion a înaintat un dosar prin care cere CNAS decontarea serviciilor de medicină hiperbară din spitalul privat la care lucrează, dar nu a primit răspuns. Conform News.ro, surse din cadrul CNAS spun că terapia hiperbară nu se regăseşte în pachetul de servicii medicale de bază şi că, pentru ca aceasta să poată fi decontată de stat, ar trebui ca, mai întâi, o comisie specială să propună introducerea acestei terapii în pachet.

Cu toate acestea, pentru serviciile de medicină hiperbară de la spitalul din Moinești nu se plătește. Chiar dacă terapia cu oxigen hiperbaric nu e decontată nici aici, spitalul a găsit o soluție. „Terapia hiperbară, la nivel de Casă de Sănătate, nu cred că e decontată. Pe de altă parte, pe foaia de observație se cuantifică consumul de oxigen și de curent și astea se decontează de către Casă, ca orice altă cheltuială pe timpul spitalizării. Un pacient internat într-un spital de stat nu plătește nimic”, explică dr Damian Dan, de la spitalul din Moinești.

În ce măsură se recomandă în spitale terapia cu oxigen hiperbar

În practică, terapia cu oxigen hiperbar nu prea e recomandată. Destul de rar un medic ortoped sau infecționist recomandă unui pacient să urmeze ședințe de hiperbară. De ce?

Radu Țincu, de la spitalul Floreasca, spune că principalale motive sunt trei: unele țin de lipsa studiilor care să ateste eficiența crescută a acestei terapii, unele țin de raportul riscuri-beneficii, iar altele se referă la costurile ridicate pe care le-ar presupune dotarea cu camera hiperbare și specializarea medicilor. „Când punem în balanță beneficiile și riscurile, dacă beneficiile nu sunt suficient de ridicate, atunci nimeni nu vrea să-și asume riscurile pe care le poate genera oxigenoterapia hiperbară. De aici s-a creat această reticență, pentru că în foarte puține afecțiuni beneficiile au fost clar dovedite”, spune medicul.

Cu siguranță, lipsa recomandărilor are legătură și cu faptul că România are puține camere hiperbare în spitalele de stat și puțini specialiști în medicină hiperbară. „Discutăm și despre costuri. Până la urmă, costurile sunt corelate cu beneficiile pe care le aduce această metodă. Din punct de vedere al sistemului de sănătate publică, dacă aceste costuri nu sunt justificate de niște beneficii reale, se pune întrebarea de ce ar trebui ca un sistem de sănătate să investească într-o procedură care nu aduce atât de multe beneficii?”, mai spune dr. Radu Țincu.  

Medicul Bogdan Cristian Ion lucrează într-o clinică privată de medicină hiperbară care are două sedii, unul în Târgu Mureș și unul în Constanța. A observat că, în zona Ardealului, medicii din spitalele de stat recomandă pacienților terapia hiperbară mai mult decât medicii din zona de sud a țării și din zona Moldovei. „Mai toate secțiile de ATI, neurologie și ortopedie din Ardeal, exceptând vreo două-trei județe, ne trimit pacienți. În partea de sud și în Moldova e invers. Depinde de medic, dacă medicul care tratează pacientul, de exemplu radiologul, știe că poate să-și trateze efectele nocive ale radioterapiei cu hiperbară, își trimite pacientul. Dacă nu știe, nu-l trimite”.

Avem specialiști?

În afară de lipsa barocamerelor, o altă problemă vehiculată este cea a lipsei de specialiști care să coordoneze acest tip de terapie. A spus-o și Raed Arafat, încercând să justifice de ce nu se folosesc barocamerele existente.

Ca să poată ghida ședințele de terapie cu oxigen hiperbaric, să poată selecta corect pacienții care intră în barocameră, să știe ce presiune, cât oxigen și câte ședințe îi trebuie unui pacient în funcție de afecțiune și simptome, un medic trebuie să aibă o pregătire în medicina hiperbară. Iar această pregătire poate să însemne o specializare sau o competență.

În România, nu există specializare în medicină hiperbară. Pentru a se specializa în această ramură a medicinei, după ce a terminat facultatea de medicină, dr. Bogdan Cristian Ion a plecat în Germania și a lucrat mai mulți ani într-un spital de medicină hiperbară. S-a întors apoi în țară și a înființat un centru care e recunoscut de Comisia Europeană de Medicină Hiperbară.

„N-ai voie să lucrezi cu o barocameră dacă n-ai lucrat cinci ani cu un medic de medicină hiperbară, în cazul în care n-ai o altă specializare, și trei ani, dacă ai o altă specializare. Dacă ți le echivalează (n.r. – specializările) ECHC – Comisia Europeană de Medinică Hiperbară sau statul în care lucrezi, primești dreptul de liberă practică ca medic în medicină hiperbară”, spune dr. Ion.

Dr. Dan Damian, medic primar ATI, a obținut supraspecializarea în medicină hiperbară urmând cursurile sub egida Universității de Medicină și Farmacie în 2015.

Până la urmă, ar fi utile barocamerele în spitalele de stat?

Da, cu două condiții: pe de o parte, să fie, de preferat, barocamere multiloc, care ar permite accesul medicilor în incinta presurizată, iar pe de altă parte, să fie mai mulți medici cu pregătire în medicină hiperbară, care să poată opera aceste barocamere.

Medicul Bogdan Cristian Ion consideră că singura variantă de utilizare a barocamerelor în spitalele de stat ar fi să se cumpere barocamere multiloc. „Nu poți să folosești barocamera monoloc la pacienții în stare critică. Monolocul ți-l iei tu acasă, faci 10 metri, 15 metri, dar nu poți să bagi omul la 20 de metri și trei ore. Orice spital mare ar trebui să aibă, pe lângă terapie intensivă, și terapie intensivă hiperbară. E o terapie benefică, cu rezultate ample”.

Și medicul Dan Damian e de părere că ar fi bine să existe mai multe barocamere în spitale, de preferat multiloc, pentru ca un medic sau o echipă de medici să poată interveni rapid în situații de criză.

„Din punctul meu de vedere, ar fi util să existe mai multe camere hiperbare în spitalele din România, dar, pe de altă parte, gândiți-vă așa: camerele hiperbare sunt niște butelii presurizate, iar sistemul sanitar de stat din România, care s-a obișnuit să lucreze cu sferturi și cu jumătăți de măsură, este un pic incompatibil cu operarea în măsuri de siguranță a unei incinte aflate sub presiune. În timpul oxigenoterapiei în camerele hiperbare în care pacientul este băgat fără discernământ, se poate întâmpla orice – risc de explozie, risc de foc, orice. Și-atunci, în momentul în care bagi un pacient într-o cameră hiperbară, pacientul respectiv își asumă o droaie de chestii, medicul își asumă o droaie de chestii și instituția care manageriază camera hiperbară își asumă o altă droaie de chestii”, mai spune dr. Dan Damian.

Deocamdată, decizia de achiziție a unei barocamere este a managerului de spital. Deocamdată, Ministerul Sănătății nu investește în specializarea medicilor în medicină hiperbară, așa că cei care sunt interesați de această ramură a medicinei trebuie să se descurce singuri.

Terapia cu oxigen hiperbaric și COVID-19

Odată cu pandemia de coronavirus, terapia cu oxigen hiperbar a fost adusă din ce în ce mai mult în atenția publicului. A început să se vorbească despre tot felul de studii care au atestat beneficiile acestei terapii în cazul pacienților aflați în fază acută a bolii, după care s-a spus că există beneficii ale oxigenoterapiei hiperbare pentru tratarea sechelelor post-COVID. În cele din urmă, după ce Raed Arafat a fost acuzat că, deși avem camere hiperbare cumpărate ca urmare a incendiului din Colectiv, nu le-am folosit în tratarea pacienților COVID, Ministerul Sănătății a aprobat, în aprilie 2021, folosirea barocamerelor în recuperarea pacienţilor cu sechele pulmonare în urma infecţiei cu COVID-19.

I-am întrebat pe cei trei medici ce părere au despre tratarea sindromului post-COVID cu ajutorul oxigenului hiperbaric.

Doctorii Radu Țincu, de la Floreasca, și Dan Damian, de la Moinești, sunt de părere că administrarea de oxigen pur într-o cameră hiperbară ajută în fazele acute ale bolii, mai puțin în perioada post-boală.

„Terapia cu oxigen hiperbar are utilitate în acele boli în care există un eveniment acut pulmonar care trebuie să fie compensat prin creșterea livrării de oxigen pe o perioadă scurtă de timp, până se remite. Ar fi utilă în momentul acut al bolii (n.r. – COVID-19), dar numai dacă acel moment acut nu durează foarte mult, pentru că te ajută să treci de episodul acut și să menții oxigenarea. Dar pacientul nu poate rămâne perioade lungi de timp în camera hiperbară”

„În momentul în care, în tratamentul post-COVID, apăreau modificări structurale, cronice, fibrozări ale plămânului, asta înseamnă că zonele respective nu mai permiteau trecerea oxigenului cu o atât de mare ușurință. Oricât de mult oxigen hiperbar am administra, zonele care sunt nefuncționale, fiind distruse de fibroză, nu pot să fie compensate de oxigenul hiperbar. Oxigenul hiperbar va trece doar prin zonele pulmonare funcționale, cele care sunt elastice, cele care au structura normală a țesutului pulmonar. Zonele care s-au fibrozat sunt zone care nu mai pot fi utilizate, indiferent de tipul de oxigen pe care îl administrăm. Cu cât gradul de fibroză pulmonară este mai mare, cu atât riscul de apariție a unor complicații pulmonare este și el proporțional. De aceea cred că, pentru recuperarea post-COVID prin diferite tehnici de oxigenoterapie – fie că sunt cu flux crescut, fie că sunt hiperare – trebuie o evaluare pneumologică atentă, pentru a vedea care este gradul de fibroză pulmonară și care sunt capacitățile pulmonare generate după îmbolnăvirea cu COVID-19”, mai spune Țincu.

De fapt, lămurește dr. Dan Damian, faptul că boala COVID-19 este relativ recentă face ca părerile să fie împărțite. „Teoria spune așa: pacientul cu COVID are o mare problemă de difuzabilitate a oxigenului la nivel pulmonar în timpul evoluției bolii. S-ar putea, la nivel teoretic, să obții rezultate bune multiplicând oxigenul pe care pacientul îl primește. Pe de altă parte, această terapie nu se poate folosi pe termen lung. Ajută, dar, când e în exces, dăunează. Oxigenul induce fibroză pulmonară. Și ghici ce: și boala COVID induce fibroză pulmonară, pentru că afectează țesutul pulmonar ca atare. Și-atunci, pe de o parte ai putea să folosești oxigenoterapia hiperbară în faza acută a bolii, ca să corectezi saturația în oxigen, dar nu pe termen mediu și lung. De ce? Pentru că hiperoxogenând un pacient pe termen lung – un număr foarte mare de ședințe, de exemplu – plămânul respectiv o să fie afectat de oxigen în sine. Adică o să se creeze un grad de fibroză dat de oxigen, pe lângă gradul de fibroză dat de suferința pulmonară din COVID”, explică medicul Dan Damian. „Părerea mea este că terapia cu oxigen hiperbar ar avea mai mulți sorți de izbândă în boală decât după boală”, adaugă el. 

Spitalul la care lucrează medicul Bogdan Cristian Ion are aprobare ca spital de terapie intensivă hiperbară COVID. Medicul specialist spune că administrarea de oxigen hiperbar are efecte benefice în toate etapele bolii: și în faza acută, și post-boală. „În momentul în care pacientul s-a îmbolnăvit și desaturează, normal că oxigenoterapia hiperbară are o indicație de elecție. Dacă ai un pacient hipoxic, nu mai saturează, nu mai are oxigen în țesuturi, trebuie să-i dai oxigen. Cum? Cum vrei tu! Poți să-i dai și oxgen normobar, dar una dintre cele mai eficiente forme de oxigenare este terapia cu oxigen hiperbar. Cum să explic? Teoretic, poți să ari și cu calul cu plug. Până la urmă, ari, nu e nicio problemă. Dar mai bine ari cu un tractor de 1000 de cai putere, care trage 70 de brazde”, spune dr. Bogdan Cristian Ion.