Pacient de 71 de ani, operat robotic de cancer de colon la Regina Maria Brașov: „Am mai fost internat, dar așa doctor n-am văzut”

Ioan Piroș are 71 de ani și, după ce a descoperit o tumoare care risca să îi provoace ocluzie intestinală, a fost operat robotic de cancer de colon la Spitalul Regina Maria Brașov. A doua zi a mâncat normal, iar peste încă trei zile s-a externat. Deși operația prin care a trecut e una delicată, cea mai pronunțată amintire cu care a rămas ține de felul în care a fost tratat în spital: numai zâmbete peste tot.

Ioan Piroș e din Brașov. S-a pensionat la 60 de ani, dar a mai lucrat încă șapte ani, făcându-și meseria de inginer constructor.

Prin mai anul acesta, a început să aibă aibă probleme digestive, însemnând diaree și, uneori, scaune cu sânge. După două luni în care s-a tratat acasă cu antidiareice, fără succes, soția s-a îngrijorat și i-a propus să meargă la un medic pentru colonoscopie. În felul acesta, a ajuns în cabinetul dr. Bogdan Popa, medic specialist gastroenterologie la Spitalul Regina Maria din Brașov. Acesta a descoperit, în timpul colonoscopiei, o tumoare. Și, pentru că tumoarea era atât de mare încât ocupa aproape integral, în diametru, interiorul colonului, i-a prelevat o biopsie și l-a trimis urgent la un chirurg.

„După control, mi s-a indicat să mă duc în salon, că aveam internare pentru o zi, ca să aștept rezultatele. A venit domnul doctor și mi-a zis că e ceva foarte grav și foarte urgent. Trebuie să luați legătura cu un medic chirurg, nu mai lăsați, că pe zi ce trece treaba avansează. Eu mai că zâmbeam, cum să mă sperii?, că nu mă durea nimic. I-am cerut să-mi recomande un medic și mi-a dat numărul de telefon al doctorului Makkai”, își amintește Ioan Piroș.

Prima întâlnire cu medicul chirurg: „Potențial de ocluzie destul de ridicat”

În aceeași zi, soția lui Ioan l-a contactat pe dr. Silviu Makkai, medic primar în chirurgie generală cu competențe în chirurgia robotică, și bărbatul a fost programat spre sfârșitul zilei. „M-am dus la domnul doctor cu stick-ul si cu hârtia de la colonoscopie, și domnul doctor zice: e destul de grav, indicația mea e că trebuie să vă internez și să vă supun unei intervenții, dacă sunteți de acord”.

Și dr. Makkai își amintește cum a decurs prima întâlnire cu Ioan Piroș: „A ajuns la mine într-o situație relativ urgentă, în sensul că a făcut o colonoscopie, iar colegul meu de la gastroenterologie a descoperit o formație tumorală destul de voluminoasă, care ocupa în întregimea lumenul colonului, pe care nu reușea să o depășească cu colonoscopul. În aceeași zi l-a trimis către mine, având în vedere faptul că era o tumoare de care nu putea să treacă cu colonoscopul și care, prin urmare, avea un potențial de ocluzie destul de ridicat (n.r. – blocajul tranzitului intestinal, considerat urgență medicală)”.

Chiar dacă, macroscopic, tumoarea avea aspect de malignitate, aceasta nu putea fi confirmată decât în urma unei biopsii, al cărei rezultat durează aproximativ 10 zile. Însă Ioan nu putea să aștepte, având în vedere riscul de ocluzie intestinală.

De altfel, aceasta este procedura standard atunci când la colonoscopie se depistează o tumoare cu potențial ocluziv: ca pacientul să meargă la chirurg. Altfel, dacă tumoarea este de mici dimensiuni, pacientul merge fie la chirurg, fie la oncolog, care va recomanda ceea ce se cheamă bilanț de extensie la distanță. Acest bilanț include mai multe investigații, esențial fiind un examen Computer Tomograf (CT) de torace, abdomen și pelvis, în care se încearcă excluderea unor potențiale metastaze la alte organe.

„Deci, practic, vrem să vedem dacă tumoarea respectivă e localizată doar la nivelul colonului sau dacă e extinsă și la nivelul altor organe, adică dacă pacientul are sau nu are metastaze, pentru a ști care este următorul pas: chimioterapie sau operație”, explică medicul chirurg.

A doua zi, Ioan Piroș deja avea rezultatele de la CT. Din fericire, nicio metastază. Rezultatele CT-ului au confirmat însă mărimea tumorii și au grăbit necesitatea intervenției chirurgicale.

„Era o formațiune de 5 cm în axul longitudinal și 3 cm în axul transvers, în condițiile în care diametrul colonului la nivelul unde era situată tumoarea e undeva în jur de 2,5-3 centimetri. Prin volumul ei, tumoarea a ocupat practic tot interiorul colonului, prin urmare exista riscul să blocheze complet tranzitul și să ducă la ocluzie.”

Dr. Silviu Makkai, medic primar în chirurgie generală, cu competențe în chirurgia robotică

Decizie luată în tumor board

Atunci când un pacient cu tumoră de colon sigmoid – sigmoid însemnând porțiunea de colon care se află înaintea rectului – nu are metastaze, rezecția tumorii are rol curativ. Adică este un potențial tratament definitiv al cancerului, atunci când acesta este confirmat la analizele histopatologice.

După ce a programat operația la o săptămână de la prima întâlnire, adică pe 26 iulie, dr. Makkai a grăbit rezultatele biopsiei, care au confirmat că era un cancer de colon sigmoid.

Înainte de intervenția chirurgicală, când a avut toate datele referitoare la starea lui Ioan, dr. Silviu Makkai a prezentat cazul în fața unei comisii multidisciplinare de oncologie – tumor board – din care fac parte, pe lângă chirurg, un medic oncolog, un medic radioterapeut, un anatomopatolog, un radiolog  și un anestezist.

După ce au stabilit în tumor board, de comun acord, care sunt pașii tratamentului, dr Makkai i-a prezentat lui Ioan Piroș opțiunile de intervenții chirurgicale, cu tot cu riscuri și beneficii.

Alegerea operației robotice

„Fără să fiu brutal, încerc să fiu cât se poate de deschis cu pacientul și îi spun de ce facem ceea ce facem și mă refer și la discuția din comisia multidisciplinară, mă refer și la CT-ul pe care îl facem rapid și de ce trebuie să îl facem rapid, mă refer și la operația programată rapid și de ce trebuie să o programăm rapid și care sunt pașii intervenției chirurgicale în sine, care sunt riscurile, care sunt potențialele beneficii, în așa fel încât pacientul să știe la ce să se aștepte și să ia o decizie informată”, spune medicul chirurg.

Dr. Makkai și-a format acest obicei de a aloca 45 de minute-o oră pentru a explica atât pacientului, cât și unui membru al familiei cu care acesta vine la consultații, care sunt posibilitățile prin care se poate opera, care sunt riscurile fiecăreia dintre tipurile de intervenții chirurgicale, dar și faptul că, în cazul în care apare necesitatea unui anus contra naturii, acesta nu este definitiv. 

După această discuție, Ioan Piroș s-a consultat cu familia, cu soția și cei doi copii, și au decis să se opereze cu robotul DaVinci.

„Am zis că, dacă-i cel mai eficient și cel mai sigur, mergem pe robot. Nu m-a convins din spital nimeni, domnul doctor a zis că e alegerea mea. Mi-a explicat riscurile, mi-a spus că există risc de anus contra naturii pentru probabil trei luni, dar am zis că mergem pe robot”, își amintește și Ioan.

SmartLiving.ro: De ce operație robotică și nu laparoscopică?

Dr. Silviu Makkai, medic primar în chirurgie generală: Eu am plecat în afara țării tocmai ca să mă specializez pe chirurgia minim invazivă a cancerului de colon și de rect. Acolo am făcut foarte mult laparoscopie pe cancer de colon și de rect, iar în ultima perioadă petrecută acolo am început să fac și tratament robotic al cancerului de colon și de rect.

Operația rămâne aceeași, doar că robotul ne facilitează mult unele dintre gesturi, având în vedere că avem niște grade de libertate în plus, deci manevrabilitatea instrumentului robotic comparativ cu manevrabilitatea instrumentului laparoscopic ne dă o precizie mai mare, posibilitatea de a face mișcări mult mai fine, mult mai stabile, mult mai precise, de a face o disecție mult mai clară, având în vedere că, la robot, există posibilitatea să vedem în trei dimensiuni, nu în două dimensiuni, așa cum vedem la laparoscopie, unde avem de-a face cu absența profunzimii câmpului.

Decizia între operație laparoscopică sau robotică i-am lăsat-o pacientului, explicând beneficiile intervențiilor chirurgicale robotice față de laparoscopie. Din punctul meu de vedere, în 99% din cazuri, management-ul unui pacient cu cancer de colon rezecabil este și poate să fie în condiții de siguranță oncologică minim invaziv, deci laparoscopic sau robotic. Din punct de vedere al siguranței pacientului, al preciziei disecției, al manevrabilității, clar robotul are avantaje enorme față de laparoscopie. Dar amândouă sunt fezabile în condiții de siguranță oncologică.

Operația de cancer de colon realizată cu robotul DaVinci

De la primul control și până la operație a durat exact o săptămână. Ioan s-a internat joi pentru pregătirea pre-operatorie, iar vineri, 26 iulie, în a doua parte a zilei, a intrat în operație.

Dr. Makkai a fost la el și joi, și vineri, ca să-i reactualizeze informațiile legate de operație și ca să vadă care-i e starea de spirit. Spune că nici nu a avut nevoie de încurajări, Ioan fiind o fire foarte grijulie și foarte atentă, nu numai la sine, ci și la cei din jur.

Operația realizată cu robotul DaVinci la Spitalul Regina Maria Brașov se numește rezecție rectosigmoidiană anterioară, cu anastomoză colo-rectală mecanică latero-terminală. Sună complicat, dar pentru un chirurg specializat în chirurgia robotică, de obicei, nu e: „E o intervenție chirurgicală standardizată pentru tumorile de colon și de rect, numai că în funcție de morfologia și de antecedentele pacientului poate să implice un grad mai mare de dificultate, uneori, ca disecție”.

Practic, în timpul operației, echipa medicală a îndepărtat tumoarea împreună cu fragmentul de colon pe care crescuse, precum și o porțiune din rect, și a făcut o limfadenectomie, adică a scos ganglionii care ar fi putut să fie afectați de tumoare, pentru a fi analizați ulterior histopatologic și a decide următorii pași ai tratamentului – dacă mai e sau nu nevoie de chimioterapie.

„Apropo de robot, vederea 3D ne ajută foarte mult să avem o disecție mult mai precisă, ceea ce se reflectă foarte mult în precizia cu care facem și limfadenectomia. Atunci când ne referim la colon, de exemplu, se zice că un criteriu de calitate a unei rezecții oncologice este să ai minimum 12 ganglioni rezecați, deci minimum 12 ganglioni care pleacă împreună cu tumoarea de colon. Ori, în cazul de față, am avut un număr de 35 de ganglioni rezecați. Iar unul dintre motivele pentru care am putut face asta e și precizia la care ne putem aștepta datorită robotului.”

Dr. Silviu Makkai, medic primar în chirurgie generală, cu competențe în chirurgia robotică

Termenul de anastomoză din denumirea operației se referă la cusătura dintre cele două segmente de tub digestiv care rămân după ce se elimină porținea afectată de tumoare, iar o anastomoză mecanică se referă la folosirea unor dispozitive de sutură care scad extrem de mult complicațiile post-operatorii de tip fistulă, cum ar fi anusul contra naturii.

Această operație se realizează sub anestezie generală, cu pacientul așezat în poziție Trendelenburg, adică având picioarele ușor ridicate și capul coborât, pentru a expune cât mai bine zona care urmează să fie abordată. „În cazul acesta, pacientul a fost și rotit ușor spre dreapta, pentru că tumoarea lui era pe partea stângă. Ne folosim practic de gravitație ca să îndepărtăm de zona unde urmează să operăm celelalte anse de intestin subțire și colon, care în mod normal se duc spre pelvis, deci spre zona unde ar urma să lucrăm”, explică dr. Makkai.

Un alt beneficiu al operației robotice a fost, pe lângă precizie, ușurința disecției. Având în vedere că Ioan e un bărbat supraponderal, disecția în cazul său a fost destul de laborioasă, iar folosirea robotului a ajutat în actul chirurgical.

„În cazul chirurgiei robotice, vorbim de 5 incizii de dimensiuni mici, 4 de 8 mm și una de 1 cm. Și, pentru că trebuie să găsim un mod de a scoate în afară porțiunea de colon pe care o rezecăm, în cazul pacientului de față am făcut o incizie de 5 cm undeva imediat deasupra pubisului”, mai spune medicul, care, la finalul a peste 5 ore de muncă laborioasă, a ieșit din sala de operație.

După operație: fără dureri, doar cu zâmbete

Ioan Piroș s-a trezit la terapie intensivă noaptea, pe la 1.00-2.00. „Erau lângă mine cele trei persoane de la terapie intensivă, zâmbărețe-zâmbărețe, și mi-au dat bună dimineața”, își amintește el. Nu a avut dureri post-operatorii, la 7.00 dimineața deja a putut să mănânce alimente lichide și chiar s-a ridicat și a mers singur la toaletă, iar la prânz a mâncat inclusiv alimente solide.

„În principiu, din ziua a doua post-operator pacientul operat intră pe un regim normal, adică mănâncă normal, doar că li se recomandă ca în prima săptămână să nu consume crudități și alimente care balonează sau care constipă”, spune dr. Makkai.

Atât medicul chirurg, cât și anestezistul, au venit să-i verifice starea de sănătate în zilele care au urmat.

„Când a venit doctorul Makkai la mine la terapie intensivă, era cu zâmbetul lui pe față. Eu fără zâmbet nu l-am văzut omul ăsta, exact ca pe tot colectivul de la Regina Maria. Venea cam de trei ori pe zi la mine la terapie, dimineața, apoi pe la 12.00, pe la 3.00-4.00 după amiaza și, dacă putea, mai venea și seara pe la 7.00.”

Ioan Piroș, pacient operat robotic

Tot în fiecare zi, dr. Makkai o suna pe soția lui Ioan ca să o țină la curent cu evoluția post-operatorie și să o liniștească. Și, ca să se asigure că totul merge conform planului, a păstrat legătura cu soții Piroș și după externare: „În general, îmi urmăresc la distanță pacienții, chiar și după ce îi externez, prin telefon.

Am contact-o pe soția domnului, o dată la două, trei zile, în așa fel încât să fiu sigur că totul decurge bine și acasă”, spune dr. Silviu Makkai.

În toată perioada cât a mai stat în spital, chirurgul i-a monitorizat analizelel, pentru a evalua riscul de fistulă. „Marker-ul cel mai important pentru aprecierea riscului de apariția unei fistule post-operatorii îl reprezintă proteina C reactivă, pe care o dozez în fiecare zi post-operator și folosesc dinamica ei ca predictor. La el, a fost o dinamică absolut normală, cu o evoluție clinică și biologică foarte bune”, mai spune dr Makkai.

Externat la 4 zile de la operație

Luni după operație, Ioan s-a mutat de la terapie intensivă în salon. „Acolo, exact același tratament, aceleași zâmbete, aceeași bunăvoință”, spune el. Iar marți după amiază, adică la patru zile de la operație, deja s-a externat. 

„Se simțea foarte bine”, spune chirurgul, care își amintește de un alt pacient de-ai lui care, pentru că s-a simțit atât de bine, i-a trimis a doua zi de la ieșirea din spital o fotografie din masivul Postăvarul. „Nu recomand să forțeze, întotdeauna îi consiliez pe pacienții mei că ar fi bine să fie precauți chiar dacă se simt bine, dar pentru ei e foarte tentant ca după o intervenție chirurgicală minim invazivă să se miște, pentru că se simt bine”, mai spune medicul.

La plecarea acasă, singurele tratamente recomandate au fost niște injecții anticolagulante și, în caz de febră sau dureri, paracetamol și algocalmin.

La momentul discuției, Ioan Piroș urma să meargă la dr. Makkai la primul control post-operator și să afle dacă, în urma analizelor și a celor mai recente discuții din tumor board, va trebui să facă și tratament cu citostatice. „Domnul doctor mi-a zis de la externare că o să vedem ce urmează după ce avem rezultatele analizelor trimise la Cluj, dar că, chiar dacă e bine, totuși îmi recomandă să fac măcar câteva ședințe de chimioterapie. I-am zis că fac și șase, numai să fie bine totul!”, spune Ioan, pe tonul lui întotdeauna optimist.

Dr. Makkai a ținut oricum legătura în fiecare zi cu soția lui Ioan, cu care a vorbit prin mesaje de câte două ori pe zi aproape două săptămâni de când l-a externat, inclusiv după ce a plecat în concediu, ca să asigure că totul este bine.

Cu ce rămâne pacientul, dincolo de operație: „Eu numai zâmbete am văzut”

Ioan Piroș are numai cuvinte de apreciere la adresa doctorului Makkai și a întregului colectiv din Spitalul Regina Maria Brașov. Menționează că, din poziția de pacient cu multiple probleme articulare, a fost prin multe instituții medicale, publice și private, dar că nicăieri nu a avut parte de atâta atenție și bunăvoință. 

„Un colectiv extraordinar. Nu m-a scăpat nimeni din ochi cât am stat la terapie intensivă și vreau să spun că zâmbetele lor m-au impresionat! Din ziua când m-am internat și până când am plecat, eu numai zâmbete am văzut la oamenii ăștia. De la recepție la terapie intensivă și în salon, atâtea zâmbete!”

Ioan Piroș, pacient operat robotic

Ba chiar, la un moment dat, a fost atât de mirat de blândețea cu care a fost tratat, încât a întrebat o asistentă medicală dacă nu cumva îl confundă. „Că eu așa ceva n-am văzut în viața mea. Am mai fost internat, dar așa ceva nu s-a întâmplat, să nu fie un ochi dezlipit de mine, să nu fiu nesupravegheat. Am crezut că mă confundă, că eu nu sunt vreo somitate sau ceva. Au început să râdă când m-au auzit. Stați, domnule, liniștit, că nu vă confundăm, sunteți pacientul nostru și noi ne purtăm exact cum trebuie cu pacientul nostru”, mai spune el, după care își amintește și o imagine de la plecare: „Am fost însoțit tot cu zâmbete până la ușă de un domn care m-a dus în scaunul rulant și, când a venit băiatul meu să mă ia, după ce am iesit pe ușă, ne-a facut cu mâna. Deci, niste oameni extraordinari!”

Cât despre doctorul Makkai, îl descrie ca fiind exact ca un părinte. „I se simte zâmbetul și prin telefon, când vorbim cu dânsul. Eu așa doctor, să se ocupe de tine, să te sune de două, trei ori pe zi ca să-ți vadă starea, eu așa ceva n-am văzut”.

Aducerea DaVinci la Brașov completează rețeaua Regina Maria cu roboți chirurgicali

Ioan Piroș a fost operat în prima lună de când Spitalul Regina Maria Brașov a fost dotat cu robotul DaVinci, ceea ce a dus la completarea numărului de roboți chirurgicali în Rețaua privată de sănătate Regina Maria.

Pentru dr. Makkai, cazul lui Ioan Piroș a fost primul caz de colon operat robotic la Brașov. Până acum, a mai operat robotic în afara țării, la Luxemburg și la Strasbourg, în Franța, unde și-a obținut acreditarea în chirurgie robotică.

Robotul, comparativ cu laparoscopia, care este tot o operație minim invazivă, are avantaje în mai multe arii. El și-a dovedit superioritatea în intervențiile chirurgicale care implică o disecție minim invazivă, în spații înguste.

„Robotul poate să aducă un avantaj în orice tip de disecție cu viză oncologică, deci și în cancerele de colon, și în cancerele de stomac, pancreas, ficat. Indicațiile folosirii robotului sunt din ce în ce mai mai largi în chirurgia generală. Folosirea lui aduce un plus de siguranță pacientului peste tot unde ai nevoie de disecție precisă, de exemplu pelvis – un cancer de rect sau rectosigmoid, în partea superioară a abdomenului, spre exemplu la intervențiile pentru hernii hiatale, cancere de stomac sau pancreas. În afară de chirurgia generala, mai este folosit mult și în chirurgia urologică, în ginecologie sau în chirurgia toracică”, explică dr. Silviu Makkai.

Iar precizia actului chirurgical nu este dată numai de gradele de libertate datorate mișcărilor robotului, ci și de confortul pe care acesta îl aduce chirurgului care operează. „Și un confort crescut al chirurgului se traduce, până la urmă, într-o siguranță mai mare pentru pacient. Intervențiile laparoscopice necesită uneori o poziție anevoioasă pentru chirurg un timp îndelungat, ceea ce duce la oboseală, pe când robotul, câtă vreme e băgat în priză, nu obosește dacă-l lași într-o poziție. Stabilitatea e mult mai mare, iar oboseala pentru chirurg și implicit deficiențele de tehnică legate de oboseală sunt mult mai rare”, conchide dr. Silviu Makkai, medic primar în chirurgie generală cu competențe în chirurgia robotică la Spitalul Regina Maria Brașov.