Dr. Maria-Laura Ianculescu, medic primar radiologie, Ponderas Academic Hospital: „Alternăm mamografia cu ecografia, ca să acoperim toate formele de cancer care există”. La ce interval de timp se recomandă 

O simplă mamografie făcută din doi în doi ani, începând cu vârsta de 40 de ani, poate salva viața unei femei. Mamografele de ultimă generație pot identifica modificările mai mici de un centimetru intervenite la nivelul sânilor și, împreună cu ecografia, sunt investigațiile imagistice de bază în identificarea cancerului de sân în fază incipientă. Foarte multe femei se feresc însă de mamografie pe motiv că este o investigație dureroasă. Dr. Maria-Laura Ianculescu, medic primar radiolog la Ponderas Academic Hospital, din cadrul Rețelei de sănătate Regina Maria, demontează mitul durerii la mamografie. Pentru că, argumentează medicul, mamografele performante sunt concepute să reducă mult din eventualul disconfort al acestei investigații imagistice.

Una din opt femei va face, la un moment dat în viață, cancer de sân, avertizează dr. Maria-Laura Ianculescu, medic primar radiolog.

Peste 50% dintre cazuri se înregistrează la femeile cu vârste cuprinse între 50 și 69 de ani. Statisticile Eurostat arată că între 2012 și 2020, România a cunoscut o creștere de 10,7% a cazurilor de cancer la sân. În 2020, în România, s-au înregistrat 12.085 de noi cazuri de cancer la sân și 3.918 decese, potrivit datelor Agenției Internaționale pentru Cercetarea Cancerului. România nu are un program național pentru depistarea precoce a cancerului de sân. Însă, dacă o femeie știe că după vârsta de 40 de ani, din doi în doi ani trebuie să-și facă e mamografie de sân, alternativ cu o ecografie, sunt șanse mari ca un eventual cancer să fie depistat în fază incipientă.

„Mamografia este singura metodă de screening validată la nivel internațional. În funcție de programele naționale, fiecare țară își alege vârsta la care începe screening-ul. Pentru că noi, în România, nu avem program național, urmăm recomandările europene. Potrivit acestora vârsta la care trebuie să începem să facem mamografie, la femei, este de 40 de ani”.

dr. Maria-Laura Ianculescu

Investigația trebuie repetată din doi în doi ani, pentru acele femei care nu au și alți factori de risc, precizează medicul radiolog: „Adică, nu are pe nimeni în familie cu cancer de sân sau alte tipuri de cancere. Deci, dacă nu are factori de risc genetic, o femeie din opt după vârsta de 40 de ani va ajunge să facă un cancer de sân. Acesta e riscul în populația generală. Screening-ul înseamnă depistare precoce, pentru că, în cancerul de sân, nu se poate vorbi despre prevenție”, adaugă medicul.

Schema clasică de screening

Schema clasică de screening pentru o femeie peste 40 de ani fără factori de risc genetic înseamnă o mamografie din doi în doi ani, intercalată cu o ecografie de interval. Adică, la 1 an între două mamografii se face o ecografie, specifică medicul.

De ce după vârsta de 40 de ani? Pentru că de la 40 de ani crește riscul de cancer. „Dacă pacienta vine la mamografie/ecografie și spune că are factori de risc în familie, în funcție de ghiduri stabilim o categorie de risc și recomandăm pacientei și consult/testare genetică. Pentru această femeie ghidurile medicale prevăd altă conduită. Cine are o mutație genetică dovedită prin testul prin care noi îl recomandăm, va face mamografie începând cu vârsta de 35 de ani, sau cu 5 ani înainte de primul cancer de sân apărut în familie și RMN anual începând cu vârsta de 25 de ani. Deci, se schimbă metoda și timingul de screening cu totul”, mai spune dr. Ianculescu.

Cele trei investigații imagistice – mamografia, ecografia și RMN-ul sunt complementare, adică nu se elimină una pe cealaltă. „La mamografie, sunt vizibile trei tipuri de cancer, dintre care două – distorsiunea arhitecturală și focarul de microcalificări (care înseamnă micromilimetri) – atunci când sunt la debut, adică puțin extinse nu sunt vizibile la ecografie. Din acest motiv alternăm mamografia cu ecografia, ca să acoperim toate formele de cancer care există.

RMN-ul îl facem cu foarte mare atenție, doar la indicație. Avem câteva indicații foarte clare, conform ghidurilor medicale. Și le folosim numai în acele indicații. Pentru că RMN-ul, deși detectează foarte bine, are un risc de fals pozitiv de peste 50%. Și atunci ne da totul peste cap. Practic facem mamografie și ecografie și doar dacă e nevoie, facem și un RMN. Dacă nu, nu. Singura categorie de populație care face screening prin RMN de sân sunt persoanele cu mutații genetice dovedite”, explică specialistul.

Mamografie versus ecografie

Deși multe femei știu despre mamografie că este o investigație dureroasă și neplăcută, atunci când ajung să o facă trag altă concluzie. Un sondaj  Regina Maria, arată că peste 70% dintre pacientele cărora li s-a efectuat mamografie au catalogat durerea mai mult ca o jenă și nu o durere propriu-zisă.

„Există niște standarde de calitate care trebuie respectate și nu este o senzație foarte plăcută când sânul este poziționat la mamograf și apoi comprimat. Dar, din punctul meu de vedere, aș suporta și suport mai bine o mamografie decât o citologie Babeș-Papanicolau”, punctează medicul.

Într-adevăr, adaugă specialistul, mamografele mai vechi comprimau foarte mult sânul pentru a obține o imagine mai clară. Padelele erau dintr-un material foarte rigid, ceea ce făcea ca durerea în sân să fie destul de puternică.

„Aparatura folosită este foarte importantă. Dacă mergem într-un spital cu dotări de acum 20 de ani – și sunt încă spitale care folosesc astfel de mamografe – atunci, da, investigația este dureroasă, iar rezultatul nu este extraordinar. Noi însă avem două mamografe, dintre care unul este achiziționat anul acesta și este din gama de top. Padelele sut cumva curbate și făcute dintr-un material mai prietenos. În momentul în care sânul este compimat, greutatea este distribuită egal și durerea se diminuează puternic. Plus că mamografele cu tomosinteză pe care le avem – sunt cele la care se aude un zgomot tic, tic, tic, tic –  și care sunt capabile să ofere mai multe detalii în sân. Practic, îl «feliază» pentru a dispărea efectul de suprapunere dând astfel o vizualizare detaliată mult mai bună. Studiile recente arată că la aceste aparate cu tomosinteză rata de detecție a cancerului de sân crește cu peste 50%. Ceea ce este enorm. Iarăși un lucru important pe care îl avem la Regina Maria este mamografia sintetică. Adică, un soft care, după ce se face mamografia 3D cu tomosinteză se reconstruiește mamografia 2D, fără a utiliza raze X. Adică, acele clișee pe care le primește pacientul.”

Această tehnologie avansată reduce doza de iradiere la jumătate, cu un rezultat de top, subliniază medicul: „Mai mult decât atât nu se poate la momentul actual, oriunde în lume.”

Semne de cancer pe care aparatele performate le pot vedea

Până să ajungă un cancer de sân să fie palpabil sub forma unui nodul, el poate îmbrăca foarte multe forme: „De la o distorsiune arhitecturală, care se vede foarte bine la tomosinteză, până la focar de microcalficări, de micromilimetri de calciu dispuși acolo până la leziunea de tip masa care ocupă un volum din sân. Dar nodulul când este foarte mic, nu se simte la palpat. Noi putem să detectăm la mamograf, leziuni de până într-un centimetru, așa cum vă spuneam. Cu forme absolut diferite. Tot panelul acesta de leziuni diverse se numesc infraclinice. Și le numim infraclinice pentru că ele nu sunt încă palpabile.”

La mamografie, compoziția sânului este formată din țesutul fibroglandular – cel responsabil cu secreția laptelui, mai dur la palpare– acesta este evidențiat prin culoarea albă, în timp ce grăsimea este de culoare neagră sau gri închis. „Cele mai multe forme de cancere apar tot albe la mamografie. Și atunci la o mamografie 2 D ești în situația de a avea alb pe alb și nu-ți poți da seama unde este problema. În cazul mamografiei 3D vezi în profunzimea sânului. Există patru categorii de sâni de la D care înseamnă cel mai dens saun sân fără grăsime pana la care A înseamnă că avem multă grăsime și asta face ca orice să fie mult mai ușor de detectat. De aceea, pacientele care au multă grăsime în sân nu au nevoie de ecografie. La ele rata de detecție este 100%. La pacientele care au sânul dens – categoriile C și D – rata detecției scade până la 50% la mamograful cu tomosinteză. Mă refer la leziunile mici, la cele sub un centimetru. Și atunci, trebuie să adăugăm și această ecografie, ca să fim 100% siguri că nu e nimic, pe nicăieri.”

Și bărbații fac cancer de sân

Pacienții cu mutații genetice dovedite în familie trebuie să anunțe toată familia pe linia respectivă și facă cu toții testarea genetica. Pentru că și bărbații pot face cancer de sân, chiar dacă într-o proporție mult mai mică decât femeile. „Mutație genetică dovedită înseamnă că s-au dus la genetician, iar în urma probelor de sânge recoltate a rezultat că sunt purtători ai genelor mutante care cresc riscul de cancer. De exemplu BRCA 1 și BRCA 2. Screeningul pentru bărbați se referă la palpare și nu cu mamografie, ca în cazul femeilor”, explică medicul.

Exemple de cazuri la care putem intui că ar exista o mutație genetică în familie: dacă un bărbat face un cancer de sân la 30 sau 40 de ani sau mama face un cancer de san <40 de ani sau mai multe persoane pe linie maternă cu cancer de sân, ovar sau anumite alte cancere. După ce este detectată o gena în familie aceasta este căutată în toată familie prin testare genetică țintită. Pentru că, dincolo de riscul de cancer la sân pentru un bărbat, există și riscul de cancer de prostată sau de pancreas. Deci, istoricul familiei trebuie știut foarte bine pentru că poate oferi informații importante.  

Pregătirea pentru mamografie: fără deodorant înainte de investigație

Pregătirea pentru mamografie poate contribui într-o măsură importantă la calitatea rezultatului. „În primul rînd, o femeie aflată în screening trebuie să vină după ciclul menstrual. Și asta nu pentru că altfel nu vedem în sân. Vedem. Doar că înainte de menstruație sânii sunt mult mai sensibili, mai tensionați. Iar dacă ne apucăm să comprimăm un sân deja dureros sau să-l manipulăm, pacienta va resimți un disconfort și mai tare și atunci n-o să putem să o facem prea bine iar pentru pacienta va fi o experiență dezagreabilă. Dacă nu e vorba doar despre depistare precoce, ci s-a găsit ceva la ecografie și e nevoie pentru diagnostic atunci facem mamografie imediat indiferent de perioada CM.

O a doua regulă este ca nu trebuie folosit deodorant în axilă și nici pe sub sâni. Pentru că, spune medicul, există deodorante care au particule de argint care se depun pe piele și apar la mamograf sub formă de false microcalcificări, ducând la rezultate eronate ale investigației. Pacientele își pot lua deodorantul cu ele și îl pot folosi ulterior efectuării investigației.

Util ar fi ca înainte de mamografie, pacientele să se informeze referitor la ce presupune investigația. „De obicei, le dăm și noi informații atunci când se programează ca să poată veni cu inima deschisă. Am observat că, în general, oamenii nu-și iau informațiile de la specialiști, ci de la vecini și prieteni. Așa ajung să creadă că mamografia e dureroasă. Acesta este, cred, cel mai frecvent mit de care ne lovim. Mai sunt și altele, ca de exemplu că te iradiază foarte mult sau că de ce să faci, că oricum nu se vede nimic. Dar încercăm să le demontăm ușor-ușor”, mărturisește medicul.

„Cele mai agresive cancere sunt la grupa de vârstă 40-50 de ani, iar riscul cel mai mare între 50 și 65 de ani”

Bine ar fi, mai spune specialistul, ca pacientele să aibă noțiunea de depistare precoce. Din păcate, 70% dintre paciente nu vin ca să facă screening, ci pentru că le doare ceva. „Sunt paciente care, la 40-45 de ani, sunt mult mai informate, vin, pun întrebări, se vede că au citit, știu și respectă recomandările pe care le facem. Dar avem și paciente de >60 de ani sau chiar mai mult pe care le aduc fiicele, nunorile sau o vecină pentru că au simtit ceva în sân sau ceva s-a modificat vizibil. Deci, sunt paciente și paciente. Cele peste 60 de ani vin o dată la mamografie și apoi nu mi vin pentru că nu înțeleg de ce mai este nevoie. E greu să le convingem. Dar am avut și o pacientă de 84 de ani care era foarte în formă. A venit la screening și ne-a spus că o face din doi în doi ani ca să știe cum stă cu sănătatea sânilor. Era o persoană educată și informată. Dar, din ce am observat, femeile peste 70 de ani nu prea mai vin decât trase de mănuță de copii sau de cineva apropiat. Însă, riscul cel mai mare este la grupa de vârstă 50-65 de ani. Numeric vorbind, aici sunt cele mai multe paciente. Iar cele mai agresive cancere sunt la grupa de vârstă 40-50 de ani.”

Cu cât sunt mai în vârstă pacientele, cu atât rezistă mai puțin la aflarea diagnosticului de cancer. Chiar dacă este un cancer mai avansat și evident clinic: sânul este tare, stafidit cu noduli în zona axilei, adică pacienta știe că ceva nu este în regulă – suspiciunea de cancer i se comunică cu prudență.

„Pe baza imaginilor de la mamografie noi putem suspiciona un cancer. Însă diagnosticul trebuie confirmat prin puncție biopsie. Și exact asta căutăm, să explicăm ca să înțeleagă pacienta ce urmează ca investigații și unde ne aflăm acum. Dacă pacienta pune mai multe întrebări, mergem mai departe cu explicațiile, în funcție și de cât de detaliat vrea să știe.”

dr. Maria-Laura Ianculescu

Comunicarea suspiciunii este ea însăși dificilă și pentru medic. Pentru că dincolo de vestea în sine, medicul trebuie să determine pacientul să rămână optimist și să parcurgă toate celelalte etape ale diagnosticului. Și să-i dea o  speranță că lucrurile vor fi mai bune. În România, nimeni nu-i învață pe medici să facă acest lucru.

Imagististia pentru femei, o supraspecializare făcută în Franța

Dr. Ianculescu a învățat în timpul rezidențiatului făcut pe jumătate în Franța. La un moment dat. În timpul rezidențiatului a ales radiologia, pentru că putea pune cap la cap, descoperi și confirma niște ipoteze: „În Franța, mi-a plăcut foarte mult conceptul de oncologie. M-am supraspecializat pe ramura aceasta de imagistică pentru femei. Mi s-a părut atrăgătoare și cu impact. Am simțit că pot schimba niște lucruri. Și știam foarte bine că în România stăm foarte prost și că suntem mai puțin dezvoltați pe partea aceasta și mă gândeam că pot să ajut într-un fel aici, atunci când mă întorc. Și cam așa a fost alegerea. Dar nu este un lucru ușor. În Franța, dincolo de lucrurile pe care trebuia să le urmărim – pentru că lucram într-un spital oncologic – ei mergeau foarte mult pe ideea asta de a te pune în papucii celuilalt. Și să-ți dai seama, tu cum ai vrea să ți se comunice un astfel de diagnostic? Pentru că, în România când pacientele află de cancer, ele se văd deja ca fiind cu două picioare în groapă. Pe când în Franța, când spui cancer, următoarea întrebare de la pacient este: ce facem acum, care este următorul pas?”

Deci, este o abordare complet diferită, iar medicul trebuie să simtă și să știe cum să-și motiveze pacientul ca să meargă mai departe. Ori, sunt mulți pe care-i vezi că au cedat din start. Și trebuie să-i explic că este o problemă, care, ca toate problemele din viață, se poate rezolva. Și dacă reușești să-i oferi această speranță pacientului de care el să se agațe, asta înseamnă succes, pentru tine, ca medic.”

Cancerul de sân este tratabil, curabil și vindecabil

Ceea ce trebuie să înțelegem este ca atunci când vorbim despre cancerul de sân vorbim despre o boală tratabilă, curabilă și vindecabilă. Pentru că asa este, mai ales în ziua de azi. Apoi, că trebuie să acționăm în direcția depistării ei precoce, prin investigații imagistice, la fel cum facem și testul Babeș-Papanicolau, pentru a depista displaziile de celule în cancerul de col uterin.

Și mai trebuie să învățăm să ne cunoaștem corpul și să ne palpăm, invită medicul:

„Lucrul acesta trebuie să ne intre în reflex. Palparea sânilor este foarte importantă. Problema generației 60 plus este că ea nu pune mâna. Cum adică să punem mâna pe sâni? Pacientele mai tinere sesizează imediat dacă nu este ceva în regulă. Pentru că fac palpare lunar își dau seama chiar și de modificările minore intervenite. Eu cred că asta este cel mai important lucru. Să ne cunoaștem corpul.”

De asemenea, ar trebui să știm pentru a fi pacienți informați, ce fel de cancere am avut sau avem în familie, pentru a face screening-ul conform categoriei de risc pe care o reprezentăm. „Oricând putem face o ecografie să vedem despre ce e vorba. Pentru orice ni se pare că necesită un răspuns. Nu trebuie să stea închise că lasă, că nu e nimic. Dacă nu e nimic, bine, dar dacă este ceva, trebuie aflat ce facem mai departe. Pentru că timpul trece și e posibil ca din ceva rezolvabil să devină ceva mai puțin rezolvabil”, atrage atenția medicul.

Iar celor care mai susțin că doare la mamografie, medicul le spune că un cancer de sân se poate depista foarte ușor cu investigații potrivite, că poate fi ușor vindecabil și că stă doar în puterea lor să facă ceva în sensul acesta.