„Fiica mea a supraviețuit unei infecții nosocomiale dure.“ Cum ne putem feri de infecțiile din spitale

La 12 ani, Adela* a ajuns să cântărească doar 28 de kilograme după ce a trecut printr-o infecție cu o bacterie luată din spital. „A avut nevoie de multe luni ca să-și revină după această experiență dură, cu multe antibiotice, cu perfuzii, branule schimbate și vene sparte, dar nu pot decât să mă bucur că noi suntem un caz fericit“, a povestit pentru SmartLiving Laura, mama Adelei. Află care sunt bacteriile cele mai răspândite din spitalele românești, cine este mai predispus la infecții nosocomiale și ce putem face noi, ca pacienți, pentru a ne proteja.

*Din motive care țin de protejarea identității, numele folosite în acest articol pentru pacientă și mama acesteia nu sunt cele reale.

Mai întâi, a fost experiența cu COVID-19 prin care Adela a trecut la jumătatea lunii ianuarie 2022. „Pentru alții, este o boală care nu mai sperie, dar pentru mine, a fost cumplită. I-a provocat fiicei mele cea mai urâtă suferință. Și mie, o grea vină față de propriul copil. Pentru că de la mine a luat virusul. Eu am scăpat relativ ușor, dar Adela a avut simptome puternice și complicații neașteptate“, își amintește Laura.

Infecția cu coronavirus s-a manifestat la ea cu febră mare, vărsături, dureri de cap și somnolență. Nu putea lua niciun medicament, așa că părinții au mers cu ea la Institutul Național de Boli Infecțioase „Matei Balș“, din București, unde medicii au hotărât să o interneze. 

„Starea nu se ameliora după tratamentul simptomatic perfuzabil pe care l-a primit. Medicii au decis să-i administreze cortizon (se pare că doar așa i-ar fi scăzut febra), antibiotice (ar fi fost necesare pentru prevenirea unei suprainfecții bacteriene) și, nu în ultimul rând, remdesivir, antiviralul prescris în formele grave de COVID“, povestește mama Adelei. 

Efectele tratamentului au apărut destul de rapid. Fata nu a mai făcut febră, era vioaie, iar după patru zile de spitalizare, a revenit acasă. A continuat încă trei zile tratamentul cu antibiotice și totul părea că decurge bine. „Era liniștea dinaintea furtunii. Exact la o săptămână de la externare a început calvarul. S-a trezit cu dureri mari de burtă, scaune moi, febră, vărsături, amețeli, dureri de cap. Am ajuns din nou cu ea la «Matei Balș». Consultații, teste, analize, perfuzii. Rezultatele de laborator ne-au dat verdictul: Clostridium difficile“, povestește mama Adelei.

Ce simptome dă bacteria Clostridium difficile

Bacteria Clostridium difficile este prezentă în flora microbiană normală a intestinului subțire, la fel ca alte peste 2.000 de bacterii care ajută digestia, răspunsul imun sau sinteza și absorbția unor vitamine importante. C. difficile produce infecţii simptomatice doar în anumite condiţii: în caz de imunosupresie, consum excesiv de antibiotice sau intervenții chirurgicale pe tubul digestiv. 

Cei care se confruntă cu această infecție au simptome de enterocolită: scaune diareice apoase (3-15 pe zi), uneori cu sânge, crampe abdominale, febră, deshidratare și scădere în greutate. C. difficile poate da forme severe de boală, cu complicații potențial fatale.

Cum a ajuns Adela de la COVID la Clostridium? „«A fost din cauza tratamentului cu antibiotice în asociere cu remdesivir, iar din cauza coronavirusului, a apărut dezechilibrul florei intestinale și înmulțirea exagerată a bacteriei Clostridium», ne-a explicat medicul care ne-a preluat. Asistentele șopteau că ar fi putut lua bacteria din spital. Fusese un caz de Clostridium în perioada primei noastre internări. Auzeam pe hol câte o asistentă zicând: «Intru la Clostridium!». Nu știu dacă era vorba despre un copil sau un adult, dar clar era izolat. Nu m-am gândit nicio clipă la pericol, pentru că și noi eram izolate ca la închisoare. Am ieșit doar la externare“, își amintește Laura.

Pentru Adela, a urmat încă o internare grea, cu zile întregi de stat cu perfuzii, branule schimbate, vene sparte, tratament cu un antibiotic care trebuia administrat din 6 în 6 ore doar pe cale orală. Substanța trebuie să ajungă direct în tubul digestiv ca să distrugă bacteria. „Copila nu înghițise deloc pastile până la acel moment. Pe lângă starea de rău și de slăbiciune, s-a chinuit să înghită acele capsule, din 6 în 6 ore, timp de 10 zile. 40 au fost în total. După externare, a urmat un regim alimentar strict timp de 3 luni. A demonstrat însă cât este de puternică“, spune Laura.  

„A îndurat încă o săptămână de spitalizare și tratamente dure pentru orice copil, dar a reușit să depășească infecția care o făcuse să cântărească doar 28 de kilograme la 12 ani. A avut nevoie de multe luni ca să-și revină după această experiență dură, dar nu pot decât să mă bucur că noi suntem un caz fericit.“

Laura, mama Adelei

Tipuri de infecții nosocomiale: Clostridium, cea mai raportată bacterie

Infecțiile digestive cu bacteria Clostridium difficile sunt cel mai frecvent raportate infecții nosocomiale din România, spune dr. Sergiu Sîngeorzan, medic primar epidemiolog la Serviciul SPIAAM al Spitalului Județean de Urgenţă Miercurea Ciuc și președintele Asociației pentru Prevenirea și Controlul Infecțiilor (APCI), afiliată Infection Prevention Society UK. 

SPIAAM este Serviciul de Supraveghere și Prevenire a Infecțiilor Asociate Asistenței Medicale, un serviciu sau un compartiment pe care toate unitățile sanitare cu paturi, de stat sau private, ar trebui să îl dețină, conform prevederilor Ordinului nr. 1101/2016 al Ministerului Sănătății. În funcție de numărul de paturi, spitalul ar trebui să aibă cel puțin un epidemiolog și un specialist în boli infecțioase responsabil de politica de utilizare a antibioticelor – altfel spus, care să controleze administrarea de antibiotice în spital.

„Infecția cu C. difficile este pe primul loc în țară pentru că metodologia de raportare a infecțiilor digestive este foarte bine pusă la punct și, atunci, este cel mai ușor de raportat dintre toate infecțiile asociate asistenței medicale*. Metodologia nu este la fel de clară pentru restul infecțiilor nosocomiale, deși există și pentru acestea o serie de definiții într-o directivă europeană din 2016“, detaliază dr. Sergiu Sîngeorzan. 

*infecții asociate asistenței medicale este denumirea agreată în prezent de specialiști și folosită în documentele oficiale în locul denumirii anterioare, de infecții nosocomiale.

După Clostridium difficile, bacteriile care produc cele mai multe infecții nosocomiale în spitalele românești sunt: Pseudomonas aeruginosa (sau bacilul piocianic), acinetobacter (Acinetobacter baumannii), MRSA (stafilococul auriu meticilino-rezistent) și E. coli, potrivit medicului epidemiolog. Toate aceste bacterii sunt extrem de periculoase, pentru că sunt rezistente la antibiotice și opțiunile terapeutice sunt foarte limitate sau chiar inexistente. 

În România, bacteriile multirezistente care produc infecții invazive în spitale sunt o problemă mai mult decât în celelalte state europene. Țara noastră este pe primul loc la consumul de antibiotice, potrivit datelor publicate de Centrul European pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (ECDC) pentru anul 2021. Utilizarea lor abuzivă și inadecvată generează o creștere a rezistenței bacteriilor la antibiotice și, deci, un pericol mai mare de a deveni fatale.

Aceleași bacterii produc infecții nosocomiale și în alte țări ale lumii, doar că ponderea lor este diferită. În țările care fac raportări riguroase, pe primul loc nu sunt infecțiile digestive cu Clostridium difficile, ci infecțiile urinare, ale căilor respiratorii inferioare (pneumonia) și infecțiile sangvine. 

„Ordinea este cu totul diferită din cauza modului de raportare. În alte țări, oamenii sunt obișnuiți să raporteze orice complicație care apare postoperator sau în urma unor intervenții invazive, cum este montarea unei sonde urinare, de exemplu. Au o laxitate mult mai mare în raportarea acestor infecții“, spune medicul epidemiolog.

Cum stă România în statistici

Doar 1,04% din totalul pacienților externați din spitalele românești figurează în cifrele oficiale cu diagnostic de infecții nosocomiale, în vreme ce media europeană este de 7%. Infecţiile asociate asistenței medicale sunt mult subestimate în România, așa cum o recunoaște și Institutul Național de Sănătate Publică (INSP) în cel mai recent raport publicat, pentru anul 2020.

La nivelul UE, se raportează în fiecare an 37.000 de decese asociate infecţiilor spitalicești, iar numărul de decese parţial atribuite acestor infecţii (la pacienți care au multe alte patologii foarte complicate), este de cel puțin trei ori mai mare, declara într-o conferință de presă ministrul Sănătății, Alexandru Rafila, în octombrie 2022. 

„România are circa 5% din populaţia Uniunii Europene şi, dacă ar fi să extrapolăm aceste cifre la nivelul ţării noastre, am vedea că şi în România, numărul de decese care ar putea să fie atribuite infecţiilor asociate asistenţei medicale în mod real ar fi, probabil, de circa 1.700 (n.r. – pe an)“, declara ministrul Rafila. Din estimarea sa rezultă că, în fiecare zi, în jur de cinci români mor din cauza acestor infecții. 

De ce nu se raportează toate infecțiile spitalicești

În România, există o subdiagnosticare evidentă a acestor infecții, a spus pentru SmartLiving dr. Adrian Marinescu, directorul medical al Institutului „Matei Balș“ din București. „Oriunde în lume, inclusiv în țările cu sisteme medicale avansate, proporția este mai mare decât cea raportată de România – de cel puțin 5% în secțiile obișnuite, iar în cele de terapie intensivă, de la 9%-10% în sus, mergând până la peste 30%“, detaliază specialistul în boli infecțioase. 

Subdiagnosticarea este o problemă și la Institutul „Matei Balș“, spune directorul medical al unității sanitare. „Există o creștere a diagnosticării în ultimii doi ani, dar încă suntem la un nivel scăzut, de până în 1%, în condițiile în care ar trebui să avem măcar 3% ca să ne apropiem de realitate. Suntem departe, dar, cu tot ceea ce facem în prezent, cred că situația se va schimba și vom ajunge la un diagnostic mai apropiat de realitate“, potrivit doctorului Adrian Marinescu.

În Institutul „Matei Balș“ și în alte cinci spitale din România se derulează în prezent un proiect-pilot privind limitarea fenomenului de rezistență la antimicrobiene și a infecțiilor asociate asistenței medicale, finanțat prin Mecanismul Financiar SEE 2014-2021. El implică un schimb de experiență și un training pentru specialiști, iar obiectivul cel mai important este de a stabili premisele elaborării unei strategii naționale pentru controlul acestor infecții și a rezistenței la antimicrobiene. 

Sunt foarte multe motive pentru care România nu face raportări corecte și complete ale infecțiilor spitalicești. În primul rând, „vom avea o problemă cu raportarea acestor infecții atât timp cât sunt asociate cu malpraxisul. În momentul în care un spital ar scoate la lumină aceste infecții nosocomiale, cu siguranță că nu ar avea o imagine bună, cel puțin la început. Lucrurile trebuie să meargă concertat pentru toată țara, nu doar pentru un spital care reușește să facă mai mult (n.r. – să depisteze și să raporteze incidența reală a acestor infecții )“, spune dr. Marinescu. 

Un alt motiv pentru problemele de raportare este lipsa unui sistem online care ar simplifica procedura. Ar fi necesară o platformă electronică online în care clinicianul să raporteze cazurile suspecte, iar epidemiologul să le confirme și să le trimită direct către INSP, spune medicul Sergiu Sîngeorzan.

„În momentul de față, sistemul de raportare este foarte învechit. Folosim un program care nu este online, ci se află pe fiecare calculator al spitalului. Din acest motiv, trebuie să exportăm baza de date, o trimitem către DSP, aceștia o introduc în aplicația lor și o trimit la Ministerul Sănătății. Este o metodă foarte alambicată, pe care o efectuăm lunar“, detaliază epidemiologul.

Sisteme online de raportare există, dar ele nu sunt utilizate și pentru infecțiile nosocomiale. „Raportările COVID-19 și raportările infecțiilor respiratorii se fac în astfel de programe care s-au dovedit eficiente. „Nu ne e clar de ce nu putem folosi acest sistem și pentru infecțiile nosocomiale. Din câte am înțeles, se dorește și ar urma să se implementeze. Îl așteptăm de câțiva ani“, spune dr. Sîngeorzan.

Cine este mai predispus la infecții nosocomiale

Infecțiile dobândite în spitale sunt alarmante pentru că reprezintă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate nu doar în România, ci în toate țările de pe glob. Patogenii din spitale sunt mai agresivi și mai rezistenți la medicamentele antimicrobiene de care dispunem astăzi. Bacteriile, în special, sunt „superbacterii“ foarte agresive, iar complicațiile pe care le produc pot fi fatale pentru unii pacienți.

Mai vulnerabile în fața infectării în spitale sunt următoarele categorii de pacienți:

• pacienții imunocompromiși (vârstnici, persoane care au urmat tratamente chimioterapice);
• pacienții cu boli cronice;
• pacienții care trec prin intervenții chirurgicale, care sunt ventilați mecanic, cei care necesită sonde de intubație, catetere sau sonde urinare;
• pacienții spitalizați o perioadă îndelungată;
• nou-născuții prematur internați în secțiile de neonatologie;
• pacienții cu arsuri pe suprafețe mari de corp.

Infecțiile asociate asistenței medicale nu sunt doar bacteriene, ci și virale și fungice, dar incidența lor este mai mică. Dintre virusuri, cel mai des întâlnite sunt rotavirusul, enterovirusurile (transmise pe cale fecal-orală, prin mâini murdare), virusurile hepatitei B și C (prin dializă, transfuzii, injecții etc. ), virusurile gripale, herpetice, virusul sincițial respirator și citomegalovirusul. Dintre fungi, Candida albicans și alte specii de Candida sunt mai frecvente.

Cum știm dacă infecția a fost dobândită în spital

Infecțiile asociate asistenței medicale sunt dobândite pe durata internării într-un spital, dar cum ne dăm seama dacă am luat bacteria sau virusul din spital, și nu din alt loc? Conform definiției de caz, vorbim despre o infecție spitalicească în situația în care ea apare:

• după minimum 48 de ore de la internare;
• în cel mult la 3 zile de la externare;
• la cel mult 30 de zile după o intervenție chirurgicală;
• în centre de îngrijire, unde pacientul a fost internat pentru alte motive decât infecția respectivă.

Medicii epidemiologi din spitalele publice depistează și raportează cazurile de infecții nosocomiale. Serviciul de prevenire și control al infecțiilor nosocomiale al fiecărui spital are obligația de a urmări toate analizele bacteriene de laborator. 

Dr. Sîngeorzan explică procedura: „Zilnic, o asistentă a acestui serviciu sau o asistentă de laborator ne trimite o listă cu toate bacteriile depistate în probele recoltate de la pacienți. În funcție de rezultate, mergem invers pe fir, către pacient: vedem când a fost internat, ce diagnostic a avut la internare, dacă a avut internări anterioare etc. și încercăm să aflăm dacă bacteria respectivă era prezentă de la internare sau este vorba despre o infecție nosocomială, conform definiției de caz“.

Orice suspiciune de infecție nosocomială trece prin filtrul medicului epidemiolog al spitalului, care va anunța medicul curant despre ea și o va raporta mai departe. Aceasta este varianta cel mai des întâlnită pentru depistarea și raportarea infecțiilor intraspitalicești, însă nu și cea corectă, susține dr. Sergiu Sîngeorzan. 

„În mod normal, medicul curant este cel responsabil de depistarea infecțiilor nosocomiale. Acesta ar trebui ca, la orice suspiciune sau simptomatologie a pacientului ieșită din tiparele bolii pe care o are, să anunțe serviciul SPIAAM. Ulterior, medicul epidemiolog ar trebui să analizeze cazul și să decidă dacă este sau nu o infecție nosocomială.“

Care sunt secțiile cu riscul cel mai mare de infecții nosocomiale

Cele mai multe infectări spitalicești se produc în secțiile de terapie intensivă. „Este de înțeles de ce ponderea lor este mai mare în aceste secții. Un pacient ajuns în ATI are mult mai multe căi de acces a bacteriilor în organism. Aici sunt pacienți intubați, pacienți care au montate catetere venoase periferice sau centrale, pacienți cu sonde urinare, deci există aici foarte multe porți de acces în corpul nostru pentru agenții patogeni“, potrivit specialistului epidemiolog.

Pacienții internați în secțiile ATI se infectează cel mai frecvent cu bacteriile Acinetobacter și Pseudomonas, care proliferează în medii umede. Toate dispozitivele respiratorii de la terapie intensivă sunt medii umede care le favorizează dezvoltarea, explică dr. Sîngeorzan. 

Secțiile chirurgicale sunt următoarele ca grad de risc pentru infecții nosocomiale. Și aici, porțile de intrare pentru patogeni sunt mai numeroase. Uneori, chiar dacă personalul medical ia toate măsurile de prevenire, chiar bacteriile pacienților sunt cele care duc la infectare în timpul unei intervenții chirurgicale. 

„De exemplu, intervențiile pe tubul digestiv pot prezenta acest pericol. În tubul digestiv, mai ales în intestinul gros, există milioane de bacterii comensale, care sunt benefice pentru sănătate. În timpul unei intervenții chirurgicale, există un risc ca bacteriile să ajungă de acolo în alte zone ale corpului să să producă anumite complicații postoperatorii“, detaliază medicul epidemiolog. Tocmai din cauza riscului de infectare, aceste operații se mai numesc și „operații murdare“, spre deosebire de cele ortopedice de exemplu, care sunt „operații curate“.

Cum ne putem feri de infecții nosocomiale în spitale

Reducerea riscului de infecții asociate asistenței medicale depinde în cea mai mare măsură de măsurile luate de unitatea sanitară și de personalul medical – de la medici, asistente și până la infirmiere. Sunt însă și câteva măsuri pe care le pot lua chiar pacienții pentru a se proteja de infectare.

„Lecția pe care ar trebui să o învățăm cu toții este că împreună ar trebui să colaborăm – și personalul medical, și pacienții, și aparținătorii – și să luăm toți măsuri ca să limităm aceste infecții nosocomiale“, este de părere dr. Sergiu Sîngeorzan.

Mâinile sunt cel mai important vehicul de transmitere a infecțiilor intraspitalicești, spune medicul epidemiolog. Igiena mâinilor este cea mai bună măsură pe care o putem lua pentru a ne reduce riscul de îmbolnăvire. Ea poate întrerupe lanțul de transmitere al infecțiilor nosocomiale, cu condiția să fie respectată atât de pacienți și vizitatori, cât și de personalul medical, care ar trebui să-și facă dezinfecția mâinilor de la un pacient la altul, detaliază dr. Sângeorzan. Fiecare obiect și suprafață dintr-un spital pot fi contaminate cu bacterii sau virusuri.

„Știu că auzim tot timpul despre igiena mâinilor și suntem sătui de acest sfat, dar chiar este cea mai eficientă și cea mai ieftină metodă de a întrerupe transmiterea infecțiilor. Totul pornește de la mâini. Degeaba oferi vizitatorilor botoși și pelerine, atâta vreme cât nu își fac igiena mâinilor la venirea și plecarea din spital.“

Dr. Sergiu Sîngeorzan, medic primar epidemiolog la Serviciul SPIAAM al Spitalului Județean de Urgenţă Miercurea Ciuc și președintele Asociației pentru Prevenirea și Controlul Infecțiilor (APCI)

Purtarea măștii de protecție este încă una dintre măsurile pe care le putem lua pentru a ne proteja de infecțiile spitalicești. O parte dintre agenții patogeni responsabili de aceste infecții au cale de transmitere aeriană, prin tuse și strănut. Dacă ești internat într-un salon cu alți pacienți și aceștia au infecții respiratorii, masca de protecție te poate ajuta să reduci riscul de îmbolnăvire.

Cât despre vizitatori, „când li se spune că într-o unitate spitalicească trebuie să poarte masca și să o poarte corect, ar trebui să respecte această regulă. Când li se spune că trebuie să se echipeze pentru a intra la un pacient, de asemenea. Când li se spune că nu pot să intre din niște criterii epidemiologice, ar trebui să înțeleagă pericolul“, recomandă dr. Adrian Marinescu. 

Indiferent de măsurile pe care le luăm, bacteriile au o capacitate foarte mare de adaptare și vor fi tot timpul înaintea noastră, crede medicul Sergiu Sîngeorzan. „Nu vom putea eradica infecțiile nosocomiale nici chiar prin construirea de spitale noi, dar le putem diminua“, conchide medicul epidemiolog.